Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé

Étienne Arcq; Pierre Blaise

1991/33

Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé
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Dans Courrier hebdomadaire du CRISP 1991/33 (n° 1338), pages 1 à 39

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Introduction

1 Le pluralisme institutionnel est l’une des caractéristiques majeures du système socio-politique belge. Il se traduit par la coexistence de réseaux cloisonnés. C’est dans ce cadre que l’on peut parler d’un monde catholique, d’un monde socialiste et, à un degré moindre d’institutionalisation, d’un monde libéral. Ce type de structuration, qui s’observe notamment dans le secteur des soins de santé et tout particulièrement dans le secteur hospitalier, s’est historiquement opéré sur des lignes d’opposition entre groupes porteurs de conceptions et d’intérêts. À l’instar de ce que l’on observe dans le secteur de l’enseignement, certains établissements privés ne sont affiliés à aucun des trois réseaux cités. La plupart d’entre eux sont néanmoins affiliés à des organisations indépendantes.

2Les institutions de santé, organisées en réseaux, se prêtent aussi à un autre type d’analyse, que l’on applique plus généralement aux entreprises. Il s’agit alors de définir la structure de propriété de l’entité étudiée. Le CRISP a de longue date mené des études en ce domaine [1].

3L’objectif poursuivi dans cette optique est de situer l’entité étudiée dans le contour d’un groupe, en précisant la nature du lien établi : l’appartenance à un groupe signifie que l’entité étudiée se trouve placée, au moins potentiellement, sous l’influence d’un centre de décision commun à l’ensemble du groupe (et qui est généralement représenté par ce qu’il est convenu d’appeler la société de tête du groupe). Le degré de dépendance à l’égard de ce centre de décision est différent selon les cas. Cette méthode d’analyse peut être appliquée aux situations qui sont observées dans le secteur des soins de santé [2]. Il convient toutefois de transposer la méthode en prenant en compte les spécificités du secteur, notamment celles tenant à son histoire et à son évolution récente.

4Plus que d’autres secteurs, celui des soins de santé présente des caractéristiques propices à l’application de théories tendant à distinguer propriété et gestion. De telles théories ont été élaborées de longue date en ce qui concerne le pouvoir de décision dans les entreprises et ont été l’occasion de nombreux débats [3]. Ce n’est certes pas le lieu ici de prolonger de tels débats mais il importe de tenir compte de certains enseignements qui s’en sont nettement dégagés. Il y a tout particulièrement lieu d’éviter tout dualisme, opposant propriété et gestion, et de distinguer les divers cas qui se présentent, notamment ceux caractérisés par la coexistence de propriétaires d’un patrimoine ancien et de gestionnaires devenant parfois progressivement propriétaires d’un patrimoine nouveau.

5S’agissant des institutions de santé, l’analyse de leur affiliation à des réseaux et celle de leur structure de propriété doivent être confrontées. Cette confrontation conduit à deux remarques importantes. D’une part, les “groupes” que l’on peut mettre à jour par l’analyse de la structure de propriété sont la plupart du temps des sous-ensembles d’établissements qui sont affiliés à un même réseau. D’autre part, en tant que sous-ensembles, les institutions formant un groupe pèsent d’un poids particulier sur les structures de représentation établies au niveau de leur réseau, les têtes de ces groupes représentant non seulement des pôles de pouvoir par rapport aux établissements qui leur sont liés mais également des pôles d’influence au sein des organisations représentatives des réseaux.

6Le secteur de la santé apparaît comme extrêmement vaste et les “entreprises” qui s’y situent sont nombreuses et très diverses. Le présent Courrier hebdomadaire les aborde en tenant compte d’une double limitation. D’une part ne seront pris en compte que les établissements du secteur privé [4]. D’autre part, au sein de ce secteur privé seuls les établissements du domaine curatif, à l’exclusion du domaine préventif, sont envisagés : il s’agit essentiellement des hôpitaux, des maisons de repos et de soins, des polycliniques, des pharmacies et des laboratoires de biologie clinique.

7Dans la première partie de ce Courrier hebdomadaire seront analysées les structures de propriété et de gestion des institutions de santé. Les notions de gestionnaire et de propriétaire seront utilisées en tenant compte de la législation propre au secteur de la santé, en particulier du secteur hospitalier. Dans la deuxième partie sont décrites les organisations représentatives des réseaux auxquels sont affiliées la plupart des institutions de santé. La conclusion fait un premier bilan des liens que l’on peut déceler entre les grands types de structures de propriété et les fonctions spécifiques des organismes de réseaux.

1 – Les structures de propriété et de gestion

8L’analyse des structures de propriété et de gestion des institutions de santé est centrée d’abord sur les établissements hospitaliers et les maisons de repos et de soins, qui leur sont apparentés. On examine ensuite les polycliniques, pharmacies et laboratoires dans leurs relations spécifiques avec les structures de réseaux.

Les hôpitaux et les maisons de repos et de soins

9La structure de propriété des hôpitaux et celle des maisons de repos et de soins est semblable. Ce qui est dit ci-dessous des hôpitaux s’applique également aux maisons de repos et de soins. Il faut cependant tenir compte du fait que les maisons de repos et de soins sont des établissements de création plus récente.

10Le secteur hospitalier est régi par la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux, loi modifiée à diverses reprises et fondement de la législation organique en la matière [5]. Cette loi rend obligatoire l’agréation de tout hôpital ou service hospitalier, cette agréation étant subordonnée au respect des normes fixées par arrêté royal et à l’intégration des établissements dans une programmation portant sur la spécialisation, la capacité, l’équipement, etc. Elle organise les interventions financières des pouvoirs publics dans les travaux de construction et de reconversion ainsi que dans les frais d’équipement et d’appareillage. Elle introduit aussi la notion de “prix normal de la journée d’entretien” sur lequel se basent les interventions de l’assurance maladie-invalidité.

11On entend donc ici par hôpital l’établissement qui compte au moins un service agréé relevant de la loi sur les hôpitaux et admettant des patients en vue d’y être soignés.

12Les maisons de repos et de soins sont agréées sur base de l’article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines formes de dispensation de soins. Elles peuvent avoir deux origines. Elles proviennent soit de la reconversion de lits hospitaliers en lits de maison de repos et de soins, soit de l’agréation de lits MRS dans une maison de repos dans laquelle ils sont implantés. S’il existe des règles administratives distinctes concernant les lits hospitaliers, les lits de maisons de repos et de soins et les lits de maisons de repos, en pratique un même établissement peut abriter ces trois types de lits.

13Aux termes de la loi sur les hôpitaux, chaque hôpital est tenu d’avoir une gestion distincte. La responsabilité générale et finale pour l’activité hospitalière, sur le plan de l’organisation et du fonctionnement ainsi que sur le plan financier, incombe au gestionnaire. C’est lui qui fait la demande d’agréation de services hospitaliers auprès du Ministère de la Santé. Il définit la politique générale de l’hôpital ; il prend les décisions de gestion en respectant les dispositions et les procédures spécifiques prévues par la même loi. Le gestionnaire est le “pouvoir organisateur” de l’établissement.

14Aux termes de la même loi, dans chaque hôpital, il y a un directeur qui est directement et exclusivement responsable devant le gestionnaire. Celui-ci collabore avec les responsables des divers aspects de l’activité hospitalière (médecin en chef, chefs des services infirmiers, des services para-médicaux, des services administratifs et financiers, des services techniques et pharmacien hospitalier).

15Dans chaque hôpital est institué un conseil médical qui représente les médecins hospitaliers et par lequel ceux-ci sont associés à la prise de décision en donnant des avis au gestionnaire sur l’organisation de l’activité médicale au sein de l’hôpital.

16Le gestionnaire occupe une fonction clé dans l’organisation hospitalière. Dans l’étude des pouvoirs réels dans les secteurs de la santé, il convient d’être attentif aux mécanismes et structures qui permettent le contrôle des gestionnaires. Si la propriété est le plus souvent à l’origine de ce pouvoir de contrôle, il faut souvent envisager celui-ci dans ses rapports avec d’autres organismes, également sièges de pouvoir de décision et d’initiative.

17Les organismes gestionnaires d’hôpitaux ont adopté différents statuts juridiques (tableau 1).

Tableau 1

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du gestionnaire

Statut nombre Association sans but lucratif 216 Université libre 5 Etablissement d’utilité publique 8 Societe anonyme 0 Société de personnes à responsabilité limitée 3 Société coopérative 0 Personne physique 0 Autre organisme de droit privé 1 Total 233

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du gestionnaire

18L’identification du gestionnaire est aisée : un seul gestionnaire est agréé par hôpital ou service hospitalier. Il n’en va pas de même pour le propriétaire. Son identification pose des problèmes particuliers dus à l’évolution récente du secteur. Trois cas peuvent se présenter :

le propriétaire est distinct du gestionnaire. Il possède l’ensemble des infrastructures et des appareillages, qu’il met contractuellement à la disposition du gestionnaire. Dans ce cas deux organismes distincts doivent pouvoir être identifiés l’un propriétaire, l’autre gestionnaire. Ils peuvent avoir des statuts juridiques semblables ou différents. Outre le lien contractuel, d’autres liens peuvent être observés entre les deux organismes. Les membres du conseil d’administration de l’un peuvent par exemple être présents en totalité ou non dans le conseil d’administration de l’autre. L’analyse aboutit parfois à l’identification d’un troisième organisme, auquel les deux autres (ou l’un des deux autres) sont liés. Il s’agit alors par exemple de l’organisme qui a pris dans le passé l’initiative de la création d’un établissement de soins. Cet organisme, une congrégation religieuse ou une société mutualiste par exemple, conserve un pouvoir de décision au sein des organes dirigeants des deux autres (ou de l’un des deux autres) ;
le propriétaire n’est pas distinct du gestionnaire. S’il s’agit d’un nouvel hôpital, le gestionnaire a fait lui-même les investissements de construction et d’équipement et a reçu les fonds publics prévus à cet effet par la programmation hospitalière. S’il s’agit d’un ancien hôpital, la propriété a été transférée totalement au gestionnaire, par une vente ou un don. Dans les deux cas, un seul organisme doit être identifié. Cette unicité d’organisme gestionnaire et propriétaire ne signifie pas que celui-ci soit nécessairement indépendant. Comme dans le cas précédent un organisme qui a pris l’initiative de la création de l’établissement peut être identifié. Il s’agit par exemple de l’ancien propriétaire, qui garde le pouvoir de nommer des membres du conseil d’administration de l’organisme propriétaire et gestionnaire. C’est le cas de congrégations religieuses qui ont cédé la propriété d’un hôpital à un organisme, désormais gestionnaire et propriétaire, mais dont les membres se retrouvent dans le conseil d’administration, voire à des postes de direction, de l’organisme gestionnaire et propriétaire. C’est le cas aussi des mutualités qui ont créé des organismes gestionnaires d’hôpitaux et leur ont également transféré la propriété ;
la propriété est scindée entre le propriétaire et le gestionnaire. Ce cas combine les caractéristiques des deux précédents : un propriétaire met contractuellement à la disposition d’un gestionnaire des infrastructures et des équipements hospitaliers. Le gestionnaire de son côté procède à d’autres investissements (nouvelles infrastructures, nouveaux appareillages, etc.) dont il est le propriétaire. Dans ce cas également deux organismes distincts doivent être identifiés. Ils peuvent avoir des statuts juridiques semblables ou différents. Outre le lien contractuel, les deux organismes peuvent avoir d’autres types de liens comme les liens personnels. Comme dans les deux premiers cas, la présence d’un organisme qui a pris l’initiative de la création d’un établissement, et qui garde un certain contrôle sur les deux autres (ou l’un des deux autres), peut être repérée.

19Les propriétaires d’établissements hospitaliers ont adopté divers statuts (tableau 2).

Tableau 2

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du propriétaire

Statut Nombre Association sans but lucratif 205 Université libre 6 Etablissement d’utilité publique 7 Société anonyme 4 Société de personne à responsabilité limitée 3 Société coopérative 1 Personne physique 1 Autre organisme de droit privé 1 Total 228

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du propriétaire

20Une remarque importante doit être faite au sujet de ce tableau. Les listes publiées par le Ministère de la Santé, sur lesquelles il est basé, ne mentionnent qu’un propriétaire par hôpital. Les cas où la propriété est scindée en deux, une partie appartenant au gestionnaire, l’autre à un propriétaire distinct, ne sont donc pas pris en compte.

21L’analyse des principaux types de pouvoirs organisateurs, gestionnaires d’hôpitaux et de maisons de repos et de soins, présents dans le secteur privé, se base sur l’observation d’un certain nombre de cas choisis tant en Flandre, en Wallonie qu’à Bruxelles. Il existe probablement d’autres cas dont la présence n’aurait pas été révélée par cet échantillon.

22Pour chaque type de gestionnaire, on a tenté de repérer les divers types de propriétaire. Comme on l’a signalé dans la typologie des gestionnaires, pour saisir la structure de propriété d’un établissement de soins, il a été nécessaire de faire appel, au-delà des notions de gestionnaire et de propriétaire, à une troisième notion, celle d’“initiative”. C’est cette notion qui, en permettant d’identifier un troisième organisme, est souvent la plus révélatrice de l’appartenance de l’établissement à l’un des réseaux d’institutions de santé.

Les associations sans but lucratif

23La majorité des gestionnaires d’établissements hospitaliers et des maisons de repos et de soins a pris la forme d’association sans but lucratif.

24L’analyse de la composition des organes dirigeants des associations révèle l’existence de divers types, caractérisés par des liens spécifiques avec l’environnement institutionnel ou avec le monde médical.

Les associations sans but lucratif liées aux organismes mutuellistes

25La législation sur les sociétés mutuellistes interdit à celles-ci de posséder et de gérer directement des institutions de santé. Ces sociétés sont présentes de façon indirecte dans le secteur des soins de santé. Un certain nombre d’asbl ont été créées par des personnes exerçant par ailleurs des responsabilités dans des organismes mutuellistes. Ces associations sont de plusieurs types :

associations composées uniquement de membres de fédérations mutuellistes : ce type de pouvoir organisateur peut être propriétaire de l’institution soit en création, soit en reprise, l’institution lui étant cédée par l’ancien propriétaire (groupe de médecins, congrégation religieuse, etc.), ou seulement le gestionnaire (la propriété restant par exemple à une congrégation religieuse qui met l’institution à la disposition de l’association) ;
associations où les responsables mutuellistes sont majoritaires, à côté de quelques notables locaux ;
associations où les responsables mutuellistes sont minoritaires, à côté de représentants d’organismes locaux, régionaux ou universitaires ;
associations où se retrouvent des membres soit de deux fédérations mutuellistes (chrétienne et socialiste par exemple), soit des membres mutuellistes et des représentants d’une congrégation religieuse.

Les associations sans but lucratif liées à des congrégations religieuses

26Un grand nombre de congrégations religieuses ont pris dans le passé des initiatives en matière d’institutions de santé. L’importance de ces initiatives (en taille et en nombre des institutions contrôlées) varie fort d’une congrégation à l’autre. Beaucoup de congrégations sont à l’origine d’une ou de plusieurs institutions, parfois situées dans les locaux mêmes de la congrégation. Certaines d’entre elles ont mis sur pied et gèrent un ensemble plus ou moins important et plus ou moins spécialisé et géographiquement plus ou moins dispersé d’institutions (homes de repos, institutions psychiatriques, hôpitaux généraux, etc).

27Les associations sans but lucratif liées aux congrégations sont essentiellement de deux types :

association de la congrégation, qui possède et gère elle-même l’institution ou les institutions. Celles-ci font partie intégrante du patrimoine de l’association de la congrégation ;
association distincte de l’association de la congrégation. Ce type d’association est beaucoup plus fréquent que le précédent. L’association de la congrégation met contractuellement une partie de son patrimoine à la disposition d’une association qu’elle crée et dont les membres fondateurs et/ou le conseil d’administration sont en tout ou en partie des membres de la congrégation. Dans ce cas, les membres extérieurs à la congrégation sont soit des notables locaux - ecclésiastiques, notaires, secrétaires communaux, etc. - soit des représentants de fédérations professionnelles de Caritas catholica, soit encore des membres de fédérations mutuellistes. La mise à disposition de terrains et bâtiments prend le plus souvent la forme d’un bail emphytéotique.

28Les statuts de ce type d’association mentionnent parfois explicitement, à l’article définissant le but de l’association, que l’institution gérée appartient à la congrégation religieuse. Le plus souvent c’est à l’article relatif à la dissolution de l’asbl que l’on trouve mention de la congrégation (en cas de dissolution, le solde est à attribuer à la congrégation religieuse, et cela même dans des cas où la congrégation n’apparaît que de façon très minoritaire dans l’asbl gestionnaire de l’institution). Il arrive que les statuts de l’asbl prévoient qu’en cas de dissolution, le solde soit à attribuer à une “œuvre de même nature” ou à l’évêché de son diocèse.

29Beaucoup de congrégations se sont retirées des institutions de santé, surtout des établissements hospitaliers, cédant la gestion de leurs établissements à des organismes qui en acquièrent parfois également la propriété. Deux modèles de reprises ont été observés :

soit par une association fondée par des médecins exerçant dans l’hôpital (voir, ci-après, asbl de médecins) ;
soit par un organisme mutuelliste ou par un organisme du type de ceux créés par les fédérations de Caritas catholica en vue de conserver dans le monde chrétien les institutions dont les congrégations ne peuvent plus assurer la gestion (voir, ci-après, associations liées à un réseau).

Autres types d’association sans but lucratif

Associations liées à un réseau

30Au sein du réseau catholique existent des initiatives qui aboutissent à la création de sous-ensembles. L’origine de ces initiatives se trouve dans la volonté de rationaliser et de centraliser la gestion de plusieurs institutions de santé. Cette volonté est elle-même parfois liée au souci de maintenir dans le monde chrétien des institutions qui risquent de disparaître ou d’être reprises par des acquéreurs extérieurs à ce monde. C’est le cas de l’Association chrétienne des institutions sociales et de santé-ACIS, qui a absorbé à ce jour vingt-sept institutions, dont deux hôpitaux généraux, trois hôpitaux psychiatriques et dix maisons de repos et de soins. L’ACIS est l’employeur de près de 2.000 personnes et gère un budget avoisinant BEF 2 milliards. L’ACIS absorbe l’actif des institutions qu’elle reprend. Celles-ci n’ont donc plus de structure juridique propre, mais doivent posséder une comptabilité distincte et équilibrer leurs comptes. Le directeur administrateur délégué de l’ACIS est Paul Tassin, également directeur de la FIHW.

31À Bruxelles, on note la présence de la Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé-Management-CeBIM, qui, dans le but de sauvegarder le réseau des institutions chrétiennes, sociales et de santé, reprend la gestion des établissements qui ne désirent plus la poursuivre eux-mêmes. La CeBIM a aujourd’hui repris la gestion de deux hôpitaux dans l’agglomération bruxelloise.

Associations liées à une société commerciale

32Certaines asbl gestionnaires d’établissements de soins ont été fondées par des sociétés commerciales (sociétés anonymes, coopératives, associations de fait, etc). La société commerciale, propriétaire, met contractuellement son actif à la disposition du gestionnaire.

Associations de médecins

33Un certain nombre d’asbl gestionnaires d’institutions de soins sont créées à l’initiative de médecins. L’asbl peut être à la fois gestionnaire et propriétaire (ou partiellement propriétaire). Dans certains cas, la propriété est distincte de la gestion et appartient soit à une congrégation religieuse qui se retire de l’institution, soit à une personne physique ou à une société commerciale, par exemple de gestion immobilière (société anonyme, société coopérative, société de personnes à responsabilité limitée), dont les associés (actionnaires, coopérateurs, etc.) sont ou ne sont pas les mêmes que les membres de l’asbl.

34À côté des asbl de médecins “pures”, où tous les membres associés sont médecins, ainsi que tous les membres du conseil d’administration, on trouve des asbl où les médecins côtoient un certain nombre de représentants d’autres professions du secteur de la santé ainsi que d’autres secteurs.

Associations indépendantes

35Certaines associations gestionnaires d’institutions de soins, fondées par des particuliers sont indépendantes de tout organisme initiateur ou propriétaire. On les distingue des asbl de médecins parce que, même si l’on trouve, le cas échéant, des médecins parmi les fondateurs, ils ne sont pas présents au sein du conseil d’administration.

Les universités

36Les établissements universitaires sont ceux dans lesquels sont implantés les lits universitaires désignés par arrêté royal. Ces lits bénéficient d’un financement public qui tient compte de leur fonction dans la recherche et l’enseignement universitaire. Parmi les établissements privés comprenant des lits universitaires, certains sont créés par des universités. Le gestionnaire peut avoir pour forme juridique :

l’association sans but lucratif :
- soit les autorités académiques créent une association sans but lucratif gestionnaire mais la propriété de l’établissement appartient à l’université ;
- soit les autorités académiques créent une association qui est propriétaire et gestionnaire de l’hôpital ;
l’université elle-même : les autorités académiques créent l’hôpital universitaire au sein même de l’université. Ce deuxième cas, où l’hôpital fait partie du patrimoine de l’université, est le plus fréquent.

37Des lits universitaires sont implantés dans d’autres hôpitaux privés, par exemple dans des hôpitaux gérés par des associations sans but lucratif liées à des fédérations mutuellistes.

38Davantage que d’autres hôpitaux, les hôpitaux universitaires sont en position de multiplier les conventions avec d’autres établissements. Nombre de ces conventions prévoient le détachement de médecins, l’accueil de stagiaires ou l’orientation de patients. D’autres portent sur la prestation de certains services (organisation ou gestion du nursing ou de la facturation ; gestion des services médico-techniques, par exemple). Des hôpitaux en difficulté font appel à des hôpitaux universitaires pour redresser leur situation. Des représentants de ces derniers entrent alors dans leurs organes de direction et de gestion (assemblée générale, conseil d’administration).

39Un hôpital universitaire forme souvent, avec les hôpitaux dont il contrôle la gestion ainsi qu’avec les hôpitaux et d’autres institutions de santé (par exemple des polycliniques) liés à lui par des conventions diverses, un ensemble vaste, dispersé sur un large territoire et en concurrence avec d’autres ensembles du même type.

Les sociétés de personnes à responsabilité limitée

40Cette forme de société se rencontre essentiellement dans le secteur des maisons de repos et de soins. Il s’agit de homes de repos d’origine commerciale ayant reçu leur agréation comme maisons de repos et de soins.

Les établissements d’utilité publique

41Un petit nombre d’hôpitaux ou de maisons de repos et de soins a pris la forme d’établissement d’utilité publique.

42Dans un cas observé à Bruxelles, un établissement d’utilité publique est lié à une société anonyme. Le Centre de psychogériatrie, société anonyme, forme avec la Fondation pour la psychogériatrie, établissement d’utilité publique, un groupe qui gère environ 1.200 lits (hospitaliers, de maison de repos et de soins et de maison de repos) répartis dans trois établissements.

Polycliniques, pharmacies, laboratoires

43Ces trois types d’établissements sont susceptibles de diverses approches analytiques. On les analyse ici sous l’angle de leurs relations d’une part avec les établissements hospitaliers et d’autre part avec les réseaux d’institutions de santé.

Les polycliniques

44La polyclinique offre divers services de santé ambulatoires grâce à la réunion en une même organisation de diverses spécialités médicales et paramédicales. Répondent à cette définition des initiatives comme les, centres médicaux, centres de santé, maison médicale, etc. La dénomination de polyclinique ne recouvre aucune réalité répondant à une définition légale, réglementaire ou reconnue par un pouvoir subsidiant. Il existe des polycliniques isolées et des polycliniques qui sont des services intégrés dans un hôpital.

45Il est extrêmement difficile de recenser ce type d’institutions de santé. Les pouvoirs organisateurs présents dans le secteur des polycliniques isolées sont de différents types :

les asbl créées à l’initiative d’organisations mutuellistes : ces institutions sont financées en partie par des interventions de l’assurance complémentaire payées par les affiliés. Des conventions existent entre des polycliniques décentralisées et certains hôpitaux ;
les asbl de médecins : ces asbl sont financées par des prélèvements que les médecins opèrent sur leurs honoraires ;
les sociétés commerciales : ces activités répondant à la définition de la polyclinique proposée ci-dessus peuvent également être exercées dans le cadre de sociétés commerciales créées à l’initiative de médecins ou de compagnies d’assurances par exemple.

Les laboratoires

46L’arrêté royal n°143 du 30 décembre 1981 désigne les formes juridiques sous lesquelles peuvent être exploitées des activités de biologie clinique. La toute grande majorité des laboratoires isolés d’un hôpital a pris la forme de société de personnes à responsabilité limitée. Certains laboratoires ont cependant le statut d’asbl.

Les pharmacies

47Les pharmacies autres que celles appartenant à un pharmacien ou à un groupe de pharmaciens (“pharmacies libérales”) sont essentiellement des sociétés coopératives. Il existe également des pharmacies au sein d’institutions hospitalières qui ne peuvent toutefois pas être considérées comme des pharmacies commerciales mais plutôt comme des services de l’hôpital, car elles n’ont pas de statut juridique propre.

48L’Office des pharmacies coopératives de Belgique-OPHACO regroupe vingt et une sociétés coopératives de pharmacie qui exploitent au total 549 officines, soit 10 % du nombre total des officines ouvertes en Belgique (302 en Wallonie, 182 en Flandre et 65 à Bruxelles). Le chiffre d’affaires des pharmacies coopératives équivaudrait à 20 % de celui de l’ensemble des pharmacies.

49Les pharmacies coopératives sont des sociétés généralement liées au mouvement coopératif d’un monde politique et dans lesquelles peuvent se retrouver des membres de sociétés mutuellistes (tableau 3). Ces coopératives soit exercent exclusivement l’activité pharmaceutique, soit développent également des activités dans d’autres secteurs (comme celui de la distribution, par exemple). Il existe en outre, mais cette situation est de moins en moins fréquente, des sociétés coopératives de pharmacie indépendantes des “mondes” qui structurent la société belge.

Tableau 3

Répartition des sociétés coopératives de pharmacie et des officines par réseau (1990)

Réseau socialiste chrétien neutre total Nombre de sociétés 10 10 1 21 Nombre d’officines Flandre 103 79 0 182 Wallonie 190 74 38 302 Bruxelles 52 13 0 65 Total 345 166 38 549

Répartition des sociétés coopératives de pharmacie et des officines par réseau (1990)

2 – Les réseaux d’institutions de santé

50Les institutions de santé instaurent entre elles des relations et constituent des réseaux dont les limites correspondent le plus souvent à celles des mondes catholique, socialiste et libéral qui caractérisent la société belge. Ces réseaux sont toutefois d’importance inégale du point de vue de l’affiliation (le monde libéral n’est pas présent par exemple dans les secteurs hospitalier et des MRS) et ne sont pas organisés de façon identique.

51Les réseaux d’institutions de santé sont dotés d’organisations qui jouent le rôle d’organisations patronales dans leur secteur. À ce titre, ils sont des pôles de décision, des organes de représentation [6] et de pression, des centres de services (comptabilité, informatique, etc.) et des structures de coordination, voire d’arbitrage, qui se sont, dans la plupart des cas, adaptées aux réalités institutionnelles de la communautarisation dans le domaine de la santé.

52Mais les organisations existantes ne remplissent pas toutes de la même façon l’ensemble des fonctions évoquées ci-dessus qui correspondent davantage aux réseaux des institutions des mondes catholique et socialiste. Les fonctions que remplissent les organes de coordination existant dans chacun des réseaux confèrent à ces organes, dans le cas des réseaux catholique et socialiste, une autorité centralisée qui dépasse probablement dans une large mesure celle exercée par une organisation patronale sur ses affiliés dans le secteur industriel et commercial.

53À côté des institutions de santé rattachées à l’un de ces réseaux, un certain nombre d’institutions sont affiliées à la Confédération belge des établissements privés de soins de santé, hôpitaux, maisons de repos et de soins médico-sociaux. Cette organisation regroupe d’une part des organisations proches de la Chambre syndicale des médecins de la tendance du docteur Wynen, et d’autre part une fédération indépendante de maisons de repos et de soins.

54L’affiliation des institutions de santé aux organismes coordonnateurs des différents réseaux peut, dans certains cas, ne pas être unique, cela en dépit du fait que parmi ces organismes certains exigent formellement de leurs membres une adhésion exclusive. C’est le cas par exemple d’institutions constituées par la fusion d’établissements rattachés à des réseaux différents, qui maintiennent une double, voire une triple affiliation. C’est le cas également d’institutions publiques de santé affiliées à la fois à l’Association des établissements publics de soins et à une organisation liée à un réseau privé.

55Les différents modes de propriété peuvent également induire des modes de gestion différents. Autrement dit, si les grands types de propriété sont déterminants de l’appartenance à des réseaux, ceux-ci peuvent aussi dans une certaine mesure être déterminants du type de gestion mis en œuvre.

56À cet égard, on pourrait parler par exemple de gestion de type mutuelliste, caritatif, social, de service public, commercial, etc. Mais les différents réseaux sont loin d’être parfaitement homogènes de ce point de vue. Il y a lieu de distinguer les discours des organisations et les pratiques de chacune des institutions affiliées.

57Il faut aussi mentionner qu’un certain nombre d’institutions ne sont affiliées à aucune organisation représentative et ne s’intègrent à aucun réseau. On trouve dans cette catégorie aussi bien des institutions indépendantes, spécialisées ou non (polycliniques, petites institutions de soins psychiatriques, hôpitaux généraux de petite ou moyenne dimension), que des institutions appartenant à de véritables “groupes” rassemblant autour d’un même pôle des hôpitaux, des maisons de repos et de soins et des homes pour personnes âgées, ainsi que des centres de diagnostic et des laboratoires.

Le réseau catholique

58La longue tradition de présence de l’Église catholique dans ce secteur l’a conduite à mettre sur pied des structures de coordination d’initiatives dans le domaine de la santé et de l’aide sociale. Ces structures sont principalement celles de Caritas catholica et datent de l’entre-deux-guerres. Elles ont connu des évolutions importantes dues tant à la professionnalisation et à la technicisation d’une activité au départ caritative, qu’à l’entrée en vigueur de la législation sur l’assurance maladie et à l’adaptation aux réformes institutionnelles.

59Elles sont au fil du temps devenues de véritables associations professionnelles patronales reconnues et présentes dans les organes officiels de consultation et de négociation en matière de politique de sécurité sociale et en matière de relations collectives du travail.

60À l’origine des initiatives catholiques dans le domaine de la santé on trouve dans la plupart des cas des congrégations religieuses, surtout de femmes. Parfois elles demeurent actives au sein des pouvoirs organisateurs et dans les organes de gestion de ces institutions ; dans d’autres cas, elles ont cédé la responsabilité de ces pouvoirs et organes à des laïcs, et sont cependant restées affiliées aux structures de Caritas catholica.

61Il existe aussi des cas, très rares, d’institutions de santé de congrégations religieuses qui sont néanmoins indépendantes des structures de Caritas catholica. C’est le cas, par exemple, de la Kliniek der Zwarte Zusters d’Ypres.

62À côté des initiatives qui ressortissent à l’ensemble coordonné par Caritas catholica, on trouve celles prises par des organisations membres du Mouvement ouvrier chrétien-MOC. Il s’agit essentiellement d’institutions de santé qui sont dans l’orbite des organisations mutuellistes affiliées à l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes-ANMC et dont les intérêts sont coordonnés et défendus par la Fédération nationale des associations médico-sociales-FNAMS (en néerlandais : Nationaal Verbond voor Medisch-Sociale Verenigingen-NVMSV).

63Parmi les institutions de santé du monde catholique, certaines se regroupent et constituent des sous-ensembles. Certains pouvoirs organisateurs sont en effet propriétaires et gestionnaires de plusieurs institutions de santé. C’est le cas par exemple de congrégations religieuses, établies surtout en Flandre mais ayant des établissements en dehors de cette région. Il s’agit par exemple, en Flandre, des Zusters van Liefde de Gand, des Broeders Alexianen de Bouchout, des Zusters van Barmhartigheid Jesu de Bruges, etc., et en Wallonie des initiatives des Pauvres Sœurs de Mons, implantées dans les provinces de Hainaut et de Namur.

64Des institutions hospitalières se regroupent parfois en asbl dont la mission est de reprendre et de gérer des institutions médico-sociales. C’est le cas par exemple de l’Association chrétienne des institutions sociales et de santé-ACIS ou de la Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé-Management-CeBIM. L’ACIS et la CeBIM comptent parmi leurs fondateurs à la fois des institutions affiliées aux organes de Caritas catholica et de la FNAMS.

Caritas catholica

65C’est à l’initiative des évêques belges qu’est créé en 1932 l’Office catholique pour l’hygiène et l’assistance, qui devient trois ans plus tard la section belge de Caritas catholica internationalis sous l’appellation de Caritas catholica Belgica.

66En 1938, Caritas catholica Belgica crée plusieurs fédérations spécialisées, dont la fédération des institutions hospitalières. À partir de 1975, cette fédération se divise progressivement en trois fédérations distinctes : la Fédération des institutions hospitalières de Wallonie-FIHW, le Verbond der Verzorgingsinstellingen-VVI et la Coordination bruxelloise des institutions-CBI (voir organigramme).

Organigramme 1

Les structures de Caritas catholica Belgica (asbl)

67Parallèlement, au sein de Caritas catholica Belgica, deux ailes se constituent : Caritas catholica Vlaanderen et Caritas catholica francophone. Chacune de ces ailes possède deux secteurs : celui des actions de solidarité et celui des institutions médico-sociales. Au sein de leur secteur médico-social, les deux ailes de Caritas regroupent plusieurs fédérations, dont les fédérations hospitalières sont de loin les plus importantes. Elles regroupent en effet non seulement les hôpitaux affiliés mais également les maisons de repos et de soins et les homes pour personnes âgées. Du côté francophone, deux organisations distinctes sont présentes : la FIHW et la CBI.

La Fédération des institutions hospitalières de Wallonie-FIHW

68La Fédération des institutions hospitalières de Wallonie s’est pourvue de la personnalité juridique en 1987 [7]. Elle se donne pour objet :

69

“à l’exclusion de tout but de lucre, de coordonner, dans un souci de collaboration à la promotion de la santé publique et de l’aide, caritative ou non, aux personnes, les organisations, les institutions et les services médico-sociaux qui, privés et à but non lucratif, exercent, dans le respect des principes chrétiens, leur activité dans les secteurs de la santé et des soins aux personnes âgées. L’association pourra entreprendre toute activité tendant directement et indirectement à réaliser cet objet et entre autres :
procéder à l’affiliation des organisations, institutions et services de type hospitalier ainsi que de soins aux personnes âgées exerçant leur activité dans le cadre d’une initiative privée sans but lucratif respectant les principes chrétiens, promouvoir au plan général leurs droits et obligations, assurer leur représentation au niveau local, régional, communautaire, national et international, leur offrir sur toute question les concernant ou en rapport avec leur activité toute documentation, avis et assistance utile, mettre à leur disposition ses divers services techniques, participer à la formation professionnelle permanente de leur personnel ;
développer la coordination, la collaboration et la complémentarité entre ces organisations, institutions et services ;
promouvoir la qualité desdites organisations, institutions et services, de manière à améliorer les soins, services et assistance offerts aux patients, malades, personnes âgées”.

70Les membres effectifs de la fédération sont des associations gérant des hôpitaux, des maisons de repos et de soins et des homes pour personnes âgées. Outre les affiliés de la FIHW, l’association regroupe, par l’intermédiaire de leur fédération, les affiliés de la FNAMS. Ces derniers ont au sein de la FIHW un statut de membres adhérents conventionnés, la FNAMS détenant en tant qu’organisation professionnelle les mandats nécessaires à la représentation de ses membres dans les organes dirigeants de la fédération.

71Les établissements de santé sont regroupés par secteur d’activités (hôpitaux généraux, établissements psychiatriques, maisons de repos et de soins, homes pour personnes âgées) et par région (province de Hainaut ; provinces de Namur et de Luxembourg et partie wallonne de la province de Brabant appelée zone centrale ; province de Liège).

72Il existe également un conseil sectoriel des hôpitaux (généraux et psychiatriques) et un conseil sectoriel des institutions pour personnes âgées (homes pour personnes âgées et maisons de repos et de soins), composés exclusivement d’affiliés à la FIHW. Ces conseils sont chargés de définir les grandes orientations à l’intention des organes de décision de l’association.

73Le conseil d’administration comprend les représentants des institutions affiliées ainsi que trois mandataires de la FNAMS.

74Les tableaux 4 à 6 montrent l’importance en 1990 des institutions affiliées au sein du secteur hospitalier dans la Région wallonne et au sein du secteur des maisons de repos et de soins en Communauté française.

Tableau 4

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne¹

Institutions lits % privés % total FIHW 18 4.795 49 25 FIHW +FNAMS (francophone) 27 6.727 69 35 Secteur privé 43 9.777 100 51 Total 1 80 19.282 - 100

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne¹

1. Secteurs privé et public rassemblés.

Tableau 5

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux psychiatriques - Région wallonne

Institutions lits % privés % total FIHW 9 2.246 75 40 Secteur privé 13 3.011 100 53 Total 23 5.632 - 100

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux psychiatriques - Région wallonne

Tableau 6

Institutions et lits FIHW en 1990 - Maisons de repos et de soins - Communauté française

Institutions lits % privés % total FIHW 20 980 79 26 Secteur privé 29 1.245 100 33 Total 88 3.794 - 100

Institutions et lits FIHW en 1990 - Maisons de repos et de soins - Communauté française

Le Verbond der Verzorgingsinstellingen-VVI

75L’asbl Verbond der Verzorgingsinstellingen-VVI a été instituée en 1977 [8] à l’initiative d’une vingtaine d’asbl gestionnaires d’hôpitaux généraux et psychiatriques et de homes pour personnes âgées. Parmi elles, on comptait six congrégations religieuses.

76L’association a pour but :

la défense des droits et intérêts de ses membres et des institutions représentées ;
la défense du principe de l’initiative privée sans but de lucre ;
la coordination, la planification et la coopération des institutions d’un point de vue chrétien ;
la promotion de la qualité de ces institutions ;
la représentation de ses membres au plan international, national, communautaire, régional et local ;
l’assistance à ses membres (conseils et services) et la mise sur pied, à cette fin, de services techniques ;
la mise à disposition de ses membres de la documentation nécessaire à leurs activités ;
la formation professionnelle des responsables et du personnel de cadre.

77La liste des membres effectifs comprend 246 pouvoirs organisateurs d’institutions de soins. L’association regroupe également, en tant que membres adhérents, trente congrégations religieuses dont les membres sont actifs dans des institutions de soins [9].

78Les institutions sont affiliées individuellement au VVI. La liste des membres affiliés comprend soixante-neuf hôpitaux généraux, trente-six hôpitaux psychiatriques et 227 maisons de repos et de soins et homes pour personnes âgées. En outre, huit institutions de soins sont affiliées par le biais du Nationaal Verbond voor Medisch-Sociale Verenigingen-NVMSV [10], qui a deux représentants au conseil d’administration du VVI. Le VVI compte également un certain nombre de membres adhérents qui sont essentiellement des congrégations religieuses présentes dans des institutions appartenant à des centres publics d’aide sociale-CPAS.

79Les institutions sont regroupées par province. Chaque province possède un bureau provincial et un comité de coordination. La structuration par province revêt une importance particulière au VVI et se reflète dans la composition du conseil d’administration.

80Les institutions sont également représentées dans trois conseils sectoriels (hôpitaux généraux, hôpitaux psychiatriques, maisons de repos et de soins et homes pour personnes âgées) qui, avec les commissions permanentes (planification, problèmes financiers et économiques, problèmes sociaux, gestion du personnel, soins infirmiers et para-médicaux, problèmes d’humanisation et pastoraux), préparent les positions du conseil d’administration.

81Les institutions affiliées au VVI peuvent faire appel aux services de l’Administratie Centrum Caritas et du Sociaal Secretariaat Caritas, deux asbl constituées à l’initiative d’un certain nombre de propriétaires et/ou de gestionnaires d’institutions de santé.

82Les tableaux 7 à 9 montrent l’importance, en 1990, du VVI au sein du secteur hospitalier en Région flamande et au sein du secteur des maisons de repos et de soins en Communauté flamande.

Tableau 7

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux¹

Institutions lits % privés % total VVI 1 69 14.219 78 44 Secteur privé 99 18.268 100 57 Total 156 32.085 - 100

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux¹

1. Y compris NVMSV.

Tableau 8

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux psychiatriques

Institutions lits % privés % total VVI 36 10.144 99 92 Secteur privé 37 10.188 100 92 Total 41 11.018 - 100

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux psychiatriques

Tableau 9

Institutions et lits VVI en 1990 - Maisons de repos et de soins

Institutions lits % privés % total VVI nd 4.468 81 41 Secteur privé nd 5.485 100 50 Total nd 11.025 - 100

Institutions et lits VVI en 1990 - Maisons de repos et de soins

La Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé-CBI

83La Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé-CBI (asbl) a été créée en 1977 à l’initiative d’une dizaine d’institutions hospitalières de la région bruxelloise et du Bureau bruxellois des institutions sociales et de santé-BBI.

84L’association a pour but de contribuer à la création, au maintien, au développement et à la reprise des activités et institutions hospitalières, médico-sociales, socio-culturelles, sociales et caritatives dans la région bilingue de Bruxelles-capitale.

85

“Pour réaliser cet objet, dans le respect de l’autonomie des membres et de l’inspiration chrétienne, elle peut notamment :
favoriser la collaboration et la complémentarité des institutions en vue de satisfaire au mieux aux besoins de la population ;
promouvoir la qualité des services rendus par les membres ;
informer les gestionnaires des institutions membres, favoriser leur formation professionnelle ;
défendre l’initiative privée dans le secteur concerné et la représenter dans les organes où ses droits et intérêts sont discutés ;
entretenir les relations avec les responsables ecclésiaux.
À cet égard, l’association offre à ses membres information, aide à la gestion et conseils”.

86Les institutions hospitalières affiliées à la CBI comptent 1.687 lits aigus, 90 lits chroniques, 244 lits psychiatriques et 150 lits de maisons de repos et de soins. La FNAMS en est membre de la même manière que du VVI et de la FIHW.

87Les initiatives de santé de Caritas catholica comprennent essentiellement des hôpitaux généraux et psychiatriques et des maisons de repos et de soins (en provenance tant d’hôpitaux que de homes de repos pour personnes âgées). On ne trouve pas parmi ces initiatives, et contrairement à celles prises dans l’orbite des organisations mutuellistes, des pharmacies et des polycliniques (distinctes d’un hôpital). Caritas catholica n’est pas présent non plus dans le secteur des laboratoires (organisés en dehors d’un hôpital).

La Fédération nationale des associations médico-sociales-FNAMS

88L’Alliance nationale des mutualités chrétiennes-ANMC et certaines de ses trente-trois fédérations ont également pris des initiatives en matière d’institutions de santé. Ces initiatives sont apparues en marge de celles coordonnées par les structures de Caritas catholica. Elles furent prises au départ dans un esprit moins caritatif et davantage en conformité avec les options du Mouvement ouvrier chrétien.

89La Fédération nationale des associations médico-sociales-FNAMS, association de fait, fut créée en 1959 au sein de l’Alliance nationale des mutualités chrétiennes pour coordonner l’action et la défense des institutions de santé liées aux organisations mutuellistes chrétiennes. Outre des hôpitaux et quelques maisons de repos et de soins, on trouve parmi les associations membres un certain nombre de polycliniques (ou centres médicaux) et des centres de médecine préventive.

90Les missions de la FNAMS sont :

assurer la coordination des contacts entre les responsables des institutions et promouvoir une concertation permanente ;
assurer la représentation de la Fédération auprès d’instances tant privées qu’officielles ;
procurer de la documentation, faire des études et aider les institutions à résoudre des problèmes d’organisation, de fonctionnement, de réglementation, etc. ;
assurer la représentation des institutions, promouvoir les initiatives pilotes et d’une manière générale coopérer à la politique de la santé.

91 Au fil du temps, des rapports se sont noués entre les structures de Caritas catholica et la FNAMS. Celle-ci a passé des conventions avec la Fédération hospitalière de Caritas et lors de la constitution de la FIHW en asbl en 1987, la FNAMS figure parmi les membres fondateurs. Le règlement d’ordre intérieur de la FIHW prévoit des modes de représentation spécifiques pour les institutions hospitalières affiliées à la FNAMS. Une présence de la FNAMS est aussi assurée au VVI et à la CBI. Cette collaboration avec les trois fédérations hospitalières de Caritas catholica est réalisée en vue de défendre un point de vue commun à toutes les institutions de soins du monde chrétien.

92Les institutions de la FNAMS jouissent d’un statut de membre adhérent au sein de la FIHW et du VVI. C’est la FNAMS qui dispose des mandats pour les représenter dans leurs instances dirigeantes. Elle leur rétrocède une part des cotisations que leurs membres lui versent. Par ailleurs, les institutions de soins affiliées à la FNAMS peuvent faire appel aux différents services, qui de la FIHW, qui du VVI. Dans les organes consultatifs officiels où siègent des représentants d’institutions hospitalières, la FNAMS est cependant reconnue comme organisation professionnelle à part entière et dispose de mandats autonomes.

93La FNAMS compte également parmi ses affiliés les pharmacies créées par la branche coopérative du Mouvement ouvrier chrétien [11]. Dans la partie francophone du pays une seule coopérative de pharmacie, l’??C [12] possède, septante-neuf officines en Wallonie et trois à Bruxelles.

94En Flandre, outre les pharmacies liées à la société coopérative Escapo (treize officines), un certain nombre de coopératives sont liées aux fédérations mutuellistes locales (soixante-huit officines) tout en gardant une autonomie de gestion.

95Le tableau 10 reprend la répartition des institutions de santé fédérées par la FNAMS. Cette association affilie aussi des homes pour personnes âgées, des services de santé mentale, des homes pour handicapés, des centres de réadaptation, des ateliers protégés. En dehors des laboratoires intégrés dans les hôpitaux et les polycliniques, la FNAMS n’est pas présente dans ce secteur.

Tableau 10

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région¹

Flandre Wallonie Bruxelles Total Hôpitaux.institutions7 10 1 18.lits 1.922 2.152 251 4.325 Polycliniques isolées1 4 9 2 15 Maisons de repos et de soins.institutions 3 7 - 10.lits 90 339 - 429 Pharmacies 81 79 13

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région¹

1. Qui ne dépendent pas directement d’une institution hospitalière.

Le réseau socialiste

96Les institutions hospitalières qui gravitent autour des mutualités socialistes sont au nombre de six en Wallonie, de deux en Flandre et d’une à Bruxelles. Ce sont des associations sans but lucratif liées aux fédérations mutuellistes régionales qui en sont propriétaires, la même association ou une autre assurant la gestion de l’hôpital. Toutefois, les organisations créées dans le monde socialiste pour promouvoir, défendre et représenter les institutions hospitalières couvrent un champ d’affiliation plus vaste s’étendant à des hôpitaux publics et à des hôpitaux prives non mutuellistes, devenant parfois des partenaires associés dans des intercommunales mixtes, ou à d’autres institutions, comme les maisons de repos et de soins ou les polycliniques, par exemple.

97Des liens peuvent exister entre les fédérations des mutualités socialistes et des institutions hospitalières. Dans certains cas, des administrateurs de la fédération mutualiste sont membres du conseil d’administration des hôpitaux. Mais cette situation n’est pas la règle et chaque conseil d’administration est composé différemment.

98Ce type de liens place ces hôpitaux, que l’on appelle d’ailleurs hôpitaux mutualistes, dans l’environnement des diverses œuvres de santé, historiquement développées par les mutualités. La clinique Louis Caty à Baudour, dont le propriétaire est l’asbl des Œuvres de santé des mutualités socialistes du Borinage, en est un exemple. Suivant une évolution justifiée par les changements introduits dans la législation, certaines institutions sont gérées par une asbl qui est, en même temps, leur propriétaire.

99Les maisons de repos et de soins ont une structure de propriété et de gestion semblable à celle des hôpitaux. Quant aux polycliniques des mutualités socialistes, celles qui ne dépendent pas d’un hôpital sont soit directement organisées par des fédérations mutuellistes, soit indirectement via des asbl subordonnées.

100La représentation et la structuration de ces institutions s’effectuent par le biais d’associations aujourd’hui organisées sur une base communautaire, bien que subsiste une structure nationale.

101Le 19 décembre 1968, l’Association socialiste d’institutions de santé-Socialitische Vereniging van Gezonheidsinrichtingen a été constituée sous la forme d’une asbl [13]. Cette association nationale regroupe elle-même des asbl sociales ou de santé gravitant pour la plupart autour des mutualités socialistes. La réforme des institutions politiques a eu pour conséquence d’accorder une importance moindre à la structure nationale au profit de deux associations créées au début des années 1980 :

l’Association francophone d’institutions de santé-AFIS, asbl constituée le 20 décembre 1979 [14] ;
le Socialistische Vereniging van Vlaamse Gezondheidsinstellingen-Sovervlag, asbl constituée le 27 février 1981 [15].

L’Association socialiste d’institutions de santé-ASIS

102Lorsqu’elle se constitue en asbl, l’Association socialiste d’institutions de santé-ASIS associe des institutions de santé principalement (hôpitaux, polycliniques) représentées par l’un de leurs responsables. Pour pouvoir s’affilier, les membres doivent remplir cinq conditions statutaires :

être de nationalité belge ou bénéficier de la personnalité juridique de droit belge ;
adhérer aux statuts de l’association ;
être admis par une décision du conseil d’administration prise à l’unanimité ;
payer une cotisation annuelle fixée à 200.000 francs maximum ;
adhérer au règlement d’ordre intérieur.

103En outre, pour autant qu’elles se conforment à ces dispositions, l’Union nationale des mutualités socialistes-UNMS, les institutions ou associations d’institutions de santé relevant des activités d’une fédération mutualiste socialiste, de l’UNMS ou d’une autre forme de l’Action commune socialiste peuvent être membres de droit à leur demande.

104L’association a pour objet :

“de prendre toutes les initiatives susceptibles d’assurer dans les meilleures conditions la dispensation d’une médecine de qualité et de développer toute forme d’organisation de la médecine, notamment la médecine de groupe, la médecine forfaitaire ou toute autre forme de médecine qui poursuit ce but ;
de défendre la viabilité et le bon fonctionnement des institutions, membres de l’association, et de les représenter tant auprès des mutualités socialistes que des autres instances publiques ou privées ;
de mener une action organisatrice et coordinatrice entre les institutions membres de l’association”.

105Des modifications apportées aux statuts en 1979 [16] ramènent le nombre de membres du conseil d’administration à onze et les répartissent de la manière suivante :

trois membres représentant les associations affiliées relevant de la Communauté de langue néerlandaise ;
trois membres représentant les associations affiliées relevant de la Communauté de langue française ;
deux représentants de l’UNMS ;
un représentant des institutions mutuellistes hospitalières associées ayant leur siège à Bruxelles ;
un représentant de l’asbl la Solidarité mutualiste (Bruxelles) ;
un représentant de l’asbl la Prévoyance sociale (Bruxelles).

106Les mêmes modifications spécifient la compétence de l’ASIS : “Le conseil d’administration a le pouvoir de traiter toutes les matières de compétence nationale et désigner les représentants de l’association dans les organismes publics ou privés relevant du plan national”.

107En raison du caractère spécifique de la Région de Bruxelles-capitale, les institutions établies sur son territoire, comme la Clinique César de Paepe, par exemple, sont directement affiliées à l’ASIS et non à une aile communautaire.

L’Association francophone d’institutions de santé-AFIS

108Fondée par les représentants des institutions francophones de santé membres de l’ASIS, l’Association francophone d’institutions de santé fixe des conditions d’affiliation semblables à celles de cette association (sans qu’il soit prévu que la décision d’admission soit prise à l’unanimité par le conseil d’administration ; par contre, il est précisé que le conseil ne doit pas motiver sa décision). En ce qui concerne les membres de droit, il est ajouté que la faculté de s’affilier est offerte également aux fédérations de l’UNMS (quatorze sont d’ailleurs membres fondateurs de l’AFIS).

109Les objectifs principaux de l’asbl sont formulés de manière quasi identique à ceux de l’ASIS. Il est en outre spécifié que l’AFIS pourra :

110

“posséder, soit en jouissance, soit en propriété, nue-propriété ou usufruit, usage ou habitation, emphytéose, superficie, tous biens meubles et immeubles ;
recevoir des dons manuels, subsides, donations entre vifs ou legs qui lui seraient accordés sous réserve d’approbation par le conseil d’administration et conformément à l’art. 16 de la loi du 27 juin 1921 régissant les asbl ;
“constituer et gérer un fonds permettant” la création, la participation et le développement de toutes associations ou activités en rapport avec l’objet social de l’association.

111Les statuts prévoient que “la circonscription de l’association comprend toutes les régions de langue française et la région bilingue de Bruxelles-capitale”. Toutefois, comme cela a été signalé ci-dessus, les institutions bruxelloises sont affiliées uniquement à l’ASIS.

La Socialitische Vereniging van Vlaamse Gezondheidsinstellingen-Sovervlag

112La Socialitische Vereniging van Vlaamse Gezondheidsinstellingen - Sovervlag regroupe les membres flamands de l’ASIS.

113Pour s’affilier à Sovervlag, une personne (physique ou morale) doit remplir trois conditions :

être admise par le conseil d’administration à la majorité absolue des voix, celui-ci n’est pas tenu de justifier les motifs de l’acceptation ou du refus d’une candidature ;
accepter les statuts et signer le registre ;
payer la cotisation fixée par le conseil d’administration.

114Sovervlag se donne pour objet d’entreprendre ou soutenir toutes activités destinées à améliorer la santé et le bien-être sous quelque forme que ce soit, comme :

propager, stimuler et contribuer à une médecine de qualité ;
prendre part à l’élaboration et à l’organisation de la politique de santé, nationale ou régionale de diverses manières ;
défendre et préserver les intérêts de ses membres et contribuer à leur développement ;
organiser la coordination et la collaboration entre les membres et assurer leur représentation aux différents niveaux.

Importance du réseau socialiste

115Le monde socialiste est particulièrement bien implanté dans le sous-secteur des pharmacies. Les sociétés coopératives de pharmacie sont rattachées à la Fédération belge des coopératives-Febecoop qui regroupe les coopératives de la mouvance socialiste. Ces sociétés coopératives peuvent entretenir des liens - notamment de personnes - avec des fédérations mutuellistes. On dénombre six sociétés coopératives en Flandre (59 officines), trois en Wallonie (117 officines) et deux dont le siège est établi à Bruxelles (169 officines réparties dans l’ensemble du pays).

116Les données recueillies permettent de dresser du réseau socialiste d’institutions de santé le tableau suivant qui concerne uniquement les secteurs pris en compte dans cette étude à l’exception par exemple de centres de revalidation, des maisons de repos ou des services d’aides à domicile.

Tableau 11

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes¹

Wallonie Flandre Bruxelles Total Hôpitaux 1.536 287 219 1.922 MRS 132 150 - 282

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes¹

1. Il s’agit ici des institutions dans l’orbite des fédérations mutuellistes et non de l’ensemble des affiliés de l’AFIS, de Sovervlag et de l’ASIS.

117L’AFIS affilie :

seize hôpitaux publics ou intercommunaux (l’AFIS participe au capital de deux intercommunales) ; dix d’entre eux ont une double affiliation à l’AFIS et à l’Association des établissements publics de soins ;
six hôpitaux liés à des fédérations des mutualités socialistes ;
deux hôpitaux privés non mutuellistes ;
neuf maisons de repos et de soins (dont une en double affiliation - AFIS / FNAMS - en raison de la propriété partagée entre une association liée à une fédération mutuelliste socialiste et une autre liée à une fédération mutuelliste chrétienne) ;
vingt-huit polycliniques.

118Sovervlag a pour membres :

trois hôpitaux dont deux mutuellistes ;
trois maisons de repos et de soins ;
seize polycliniques.

119En outre, l’ASIS nationale affilie directement un hôpital bruxellois.

Le réseau indépendant

120Alors que dans le monde libéral on ne rencontre comme institutions de soins que quelques polycliniques liées à des fédérations des mutualités libérales, un certain nombre d’institutions de santé sont affiliées à des organisations non confessionnelles et non liées à une famille politique. Ces institutions sont aujourd’hui représentées au sein de la Confédération belge des établissements de soins de santé, hôpitaux, maisons de repos et de soins, établissements médico-sociaux-Cobéprivé.

121Cette organisation a été créée par l’Association des médecins directeurs ou mandataires des établissements de soins-AMDMES, la Chambre syndicale belge des institutions de soins-CSBIS (qui ont créé ensemble la Fédération des hôpitaux privés de Belgique-FHPB) et la Fédération des maisons de repos et de soins de Belgique-Fémarbel.

L’Association des médecins directeurs ou mandataires des établissements de soins-AMDMES

122L’Association des médecins directeurs ou mandataires des établissements de soins-AMDMES a été créée en 1938 par des médecins membres de l’Association belge des hôpitaux-ABH (voir ci-après), qui avait été créée auparavant en vue de regrouper des représentants du monde hospitalier non confessionnel. Ces médecins entendaient créer une organisation distincte de l’??? afin d’affirmer la spécificité des établissements non confessionnels et non publics.

123L’AMDMES est une union professionnelle reconnue. Elle a pour but :

de resserrer les liens de solidarité entre les médecins directeurs ou mandataires de tous les établissements de soins établis en Belgique ;
de défendre les intérêts moraux et matériels de ses membres et des établissements de soins pour lesquels ils sont mandatés ;
de représenter ses membres devant les pouvoirs publics, les organismes assureurs et partout où leurs intérêts ou ceux de l’association sont en jeu ;
de fournir à ses membres toute documentation utile.

124L’AMDMES a été reconnue dans le passé comme organisation représentative dans les différents organes consultatifs compétents dans le domaine de la politique sociale et hospitalière. Aujourd’hui certains de ses membres sont encore appelés par l’autorité publique à siéger dans certains de ces organes, même si c’est à Cobéprivé qu’il fut décidé que devait revenir ce rôle.

La Chambre syndicale belge des institutions de soins-CSBIS

125La Chambre syndicale belge des institutions de soins-CSBIS (asbl) a été créée en 1963 [17] par des médecins membres de l’AMDMES en vue de constituer une organisation regroupant non plus des personnes mais des institutions hospitalières.

126La CSBIS a pour but :

de grouper les institutions de soins en organisme de défense professionnelle prônant la liberté de la médecine et travaillant avec ses membres par contacts directs ;
de rechercher et provoquer par tous les moyens l’adoption par tout organisme des mesures qu’elle juge utiles aux intérêts de ses membres ;
d’assurer la représentation, la protection et la défense des intérêts de ses membres ;
d’étudier, d’encourager et de réaliser tout ce qui, en matière sociale, financière, économique, technique, juridique et fiscale, dans les domaines matériel et moral, peut être utile à ses membres ;
de centraliser tous les renseignements concernant les institutions de soins et d’en documenter ses membres et le public ;
d’étudier l’application et les répercussions des lois sociales, fiscales et autres sur les institutions de soins ;
d’assurer au besoin, si le comité de direction l’autorise, la défense de ses membres devant toute instance judiciaire ou autre ;
de stimuler chez les affiliés l’esprit de confraternité, de solidarité et de discipline professionnelle ;
de s’attacher à faire respecter par la presse les institutions de soins, lorsque celle-ci les attaquera erronément.

127Dotée de moyens plus importants que l’AMDMES, la CSBIS a pris le relais de cette organisation comme organisation représentative des institutions non confessionnelles et non publiques. Certaines positions adoptées par l’AMDMES en 1964 à propos des cotisations mutuellistes complémentaires libres, ont entraîné le retrait des membres de la tendance socialiste. Dès lors, les deux organisations se sont affirmées comme représentant des intérêts non confessionnels et distincts de toute mouvance politique chrétienne et socialiste, sans établir non plus de liens structurels avec les organisations de la mouvance politique libérale.

La Fédération des hôpitaux privés de Belgique-FHPB

128En vue de renforcer leur action, l’AMDMES et la CSBIS ont créé en 1974 une association de fait : la Fédération des hôpitaux privés de Belgique - Verbond der Private Ziekenhuizen van België.

129Selon son règlement, la fédération poursuit les mêmes objectifs que ceux figurant respectivement aux statuts de ses deux organisations fondatrices. Elle se définit comme l’organisation professionnelle patronale à laquelle les deux associations fédérées reconnaissent le monopole de la représentativité.

130La Fédération est gérée par un bureau composé paritairement d’administrateurs désignés et mandatés par chacune des deux associations fondatrices.

La Fédération des maisons de repos et de soins de Belgique - Fémarbel

131La création de la Fédération des maisons de repos et de soins de Belgique-Fémarbel - Federatie van Rust-en Verzorgingsoorden van België-Ferubel remonte à 1970 [18].

132L’association a pour objet :

d’assurer, par tous les moyens légaux, la défense des intérêts professionnels et moraux des associations, des sociétés et des personnes physiques responsables d’établissements qui, sous la dénomination de maisons de repos, maisons de convalescence, maisons de repos et de soins ou sous toute autre dénomination, offrent l’hébergement et/ou l’accueil ainsi que, totalement ou partiellement, les soins aux personnes âgées ;
d’entreprendre toutes démarches nécessaires auprès des pouvoirs publics et des autorités en général et, si possible, être représentée auprès des instances créées par eux pour collaborer à l’établissement des mesures légales et réglementaires relatives au fonctionnement des établissements affiliés.

La Confédération belge des établissements privés de soins de santé hôpitaux, maisons de repos et de soins, établissements médico-sociaux - Cobéprivé

133La CSBIS et l’AMDMES se sont jointes à Fémarbel pour créer en 1978 l’asbl Confédération belge des établissements privés de soins de santé, hôpitaux, maisons de repos et de soins, établissements médico-sociaux-Cobéprivé - Belgische Confederatie der Private Verzorginsgintellingen, Ziekenhuizen, Rust- en Verzorgingstehuizen, Medisch-Sociale Instellingen-Becoprivé.

Organigramme 2

Réseau indépendant

134La Confédération a pour but :

de regrouper les organisations professionnelles d’hôpitaux, de maisons de repos et de soins, de centres de santé et d’établissements médico-sociaux en une organisation de défense professionnelle assurant la représentation, la protection et la défense des intérêts professionnels et moraux des membres ;
de rechercher et de provoquer par tous les moyens l’adoption par tout organisme des dispositions qu’elle juge utiles aux intérêts de ses membres ;
d’étudier, d’encourager et de réaliser tout ce qui en matière sociale, financière, économique, technique, juridique et fiscale, dans les domaines matériel et moral, peut être utile à ses membres ;
de centraliser tous les renseignements concernant les établissements de soins de santé et d’en documenter ses membres et le public ;
d’étudier l’application et les répercussions des lois et règlements pour les hôpitaux, les maisons de repos et de soins, les centres de santé et les établissements médico-sociaux ;
d’assurer au besoin, si le conseil d’administration l’autorise, la défense des membres devant toute instance judiciaire ou autre ;
de stimuler chez les affiliés l’esprit de confraternité, de solidarité et de discipline professionnelle ;
de lutter contre toute action, écrit, parole, allusion, etc., qui risqueraient d’entacher l’honneur des établissements affiliés ;
de mettre en œuvre tous les moyens en vue de promouvoir l’essor et le développement du secteur, ainsi que la formation des dirigeants, des cadres et du personnel.

135Il est à remarquer qu’au sein de Cobéprivé, si tous les hôpitaux sont affiliés à la Fédération des hôpitaux privés de Belgique, les maisons de repos et de soins sont quant à elles affiliées soit à la Fédération des hôpitaux privés de Belgique soit à Fémarbel.

Le cas particulier de l’Association belge des hôpitaux-ABH

136L’Association belge des hôpitaux a été créée en 1923 sur l’initiative de la Croix-Rouge et de médecins en vue de créer un organe qui améliorerait la qualité et l’efficacité des services hospitaliers belges. L’activité de l’association est centrée sur l’étude en commun de la problématique de l’hôpital sur les plans de la direction, de l’administration, de la construction et par la fourniture d’une assistance sensible pour la réalisation de ces objectifs. L’ABH est créée sur une base non confessionnelle.

137L’ABH se constitue en asbl en 1955 [19]. Son objectif est défini de la manière suivante : “L’Association a pour objet de contribuer à l’avancement de la science hospitalière et d’encourager l’étude et la solution de toutes les questions qui s’y rapportent, et ce par tous les moyens adéquats, par exemple : diffusion de publications, réunions d’étude, conférences, attributions de prix, office de documentation hospitalière, etc.”. L’ABH fonctionne avant tout comme une association scientifique. À cette fin, elle publie une revue, L’hôpital belge ; elle organise un congrès tous les deux ans ; elle participe à des journées d’études, commissions, groupes de travail, etc.

138La grande majorité de ses membres sont en outre affiliés à une autre organisation représentative. Seuls deux hôpitaux universitaires [20] ont une affiliation unique à l’??H, qui en tant que telle, dispose de mandats de représentation dans divers conseils et organes, notamment la Commission paritaire des services de santé.

La Confédération nationale des établissements de soins

139La Confédération nationale des établissements de soins est une association de fait constituée en février 1970. Elle regroupe l’ensemble des associations liées à un réseau dont il a été question ci-dessus à l’exception de celles du réseau indépendant (Cobéprivé, CSBIS, AMDMES, FHPB, Fémarbel), ainsi que l’Association belge des hôpitaux et l’association représentative des hôpitaux publics (Association des établissements publics de soins-AEPS). Sont donc fédérées dans cette organisation :

les associations du monde catholique : la Fédération des institutions hospitalières de Wallonie-FIHW, le Verbond der Verzorginginstellingen-VVI, la Coordination bruxelloise des institutions-CBI, la Fédération nationale des associations médico-sociales ;
les associations du monde socialiste : l’Association socialiste des institutions de santé-ASIS, l’Association francophone des institutions de santé-AFIS, la Socialistische Vereniging van Vlaamse Gezondheidsinstellingen-Sovervlag ;
l’Association belge des hôpitaux-ABH ;
l’Association des établissements publics de soins-AEPS.

140La Confédération se donne pour buts d’organiser la concertation sur des problèmes communs, de fournir des avis aux pouvoirs publics et aux associations nationales confédérées, de fournir des recommandations communes aux établissements affiliés et aux associations confédérées, d’organiser la concertation relative à la représentation des établissements de soins belges sur les plans national et international, de promouvoir la concertation et la coopération avec d’autres associations, institutions et organismes, d’informer l’opinion publique au sujet des problèmes concernant les établissements de soins, d’étudier les moyens propres à améliorer les conditions de travail des établissements de soins.

Conclusion

141L’examen des types de structures de propriété des institutions de santé a conduit à la mise en évidence de liens multiples existant entre elles d’une part, entre elles et les organisations représentatives des réseaux auxquels elles sont affiliées d’autre part.

142L’observation des cas, basée sur un échantillon, a permis de recenser la grande majorité des situations possibles et d’ébaucher la description de ce que l’on peut appeler des groupes d’institutions de santé, par analogie avec les groupes d’entreprises des secteurs industriels et commerciaux. Les groupes d’institutions de santé se trouvent placés sous l’influence d’un centre de décision qui est l’institution de tête.

143La plupart de ces groupes sont formés par des institutions appartenant à un même réseau. Ils forment, à l’intérieur de ceux-ci des sous-ensembles où les phénomènes de concentration du pouvoir de décision dans les institutions de tête sont analogues à ceux que l’on observe dans les secteurs industriels et commerciaux. La particularité du secteur des soins de santé réside sans doute dans les types de liens existant entre les institutions de santé et les organismes de réseaux auxquels elles sont affiliées. Ceux-ci possèdent des organes de décision où les représentants des grands groupes d’institutions de santé exercent potentiellement une influence prépondérante, comme les grands groupes d’entreprises industrielles et commerciales pèsent sur les décisions des organisations patronales [21].

144Mais une différence importante entre organismes de réseau et organisations patronales réside dans le fait que les premiers jouent un rôle actif de coordination dans l’application de la politique de restructuration sectorielle décidée par les pouvoirs publics. Nombre de fusions d’hôpitaux par exemple ont ainsi été réalisées à l’intérieur des réseaux - quelques fusions ont toutefois été réalisées entre hôpitaux affiliés à des réseaux privés différents ou entre hôpitaux privés et hôpitaux publics. Les organisations patronales des secteurs industriels et commerciaux sont uniques, chacune pour sa branche d’activité (mise à part l’existence d’organisations de classes moyennes qui sont parfois actives dans les mêmes secteurs). Au contraire, il existe un pluralisme d’organismes de réseau qui jouent un rôle important dans la régulation de la concurrence entre institutions de santé.

145Au-delà de la description des structures de propriété et de gestion et de celle des réseaux, s’ouvrent encore d’autres champs d’investigation en relation avec eux. D’une part, au sein des institutions de santé - principalement les hôpitaux et les institutions apparentées - la structuration de l’activité médicale, comme sous-ensemble distinct de l’activité proprement hospitalière et régi par le statut du médecin hospitalier, entraîne d’autres formes de morcellement de la propriété que ceux qui ont été mis à jour dans cette étude. Au sein des hôpitaux, les risques économiques entraînés par certains investissements (par exemple la biologie clinique ou l’imagerie médicale) peuvent être pris par des acteurs différents du gestionnaire. Des pans entiers de la prestation de soins dans les hôpitaux ont pour cadre des sous-ensembles juridiquement distincts de l’organisme gestionnaire mais liés à lui par des liens contractuels.

146D’autre part, il existe d’autres liens entre institutions de santé, comme ceux découlant de contrats, de conventions ou d’ententes sur le partage de certaines spécialités ou de types de patients. Ces liens peuvent être la conséquence de la politique des institutions elles-mêmes (cas des grands établissements hospitaliers universitaires) ou de celle de l’organisme de réseau auquel elles sont affiliées.

Notes

[1]
Les définitions et les méthodes ont notamment été consignées dans le Dossier du CRISP n°13, Xavier Mabille, Les groupes d’entreprises, 1979 (actuellement épuisé). Le dernier ouvrage publié par le CRISP en la matière est celui d’Anne Vincent et Jean-Pierre Martens, L’Europe des groupes, Présence et stratégie en Belgique. Éditions du CRISP, 1991, 253 pages.
[2]
Le CRISP a eu l’occasion de mener à bien, à la demande du ministre des Affaires sociales, des études sur les pouvoirs réels dans le domaine des soins de santé, le champ d’application étant chaque fois limité à une aire géographique précise. Des études de ce type répondent à une réelle demande d’informations, ainsi qu’en témoignent d’ailleurs certains passages de l’accord sectoriel conclu en 1991.
[3]
Voir, en ce qui concerne les situations observées en Belgique, l’ouvrage de Michel De Vroey, Propriété et pouvoir dans les grandes entreprises, Éditions du CRISP, 1973, 201 pages.
[4]
Selon les listes publiées par le Ministère de la Santé publique, au 1^er janvier 1989, 61 % des lits d’hôpitaux appartenaient au secteur privé. Dans cette catégorie sont aussi rangés les lits “mixtes”, c’est-à-dire ceux relevant d’institutions gérées par un organisme privé dont le propriétaire est un organisme public.
[5]
Voir la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, Moniteur belge, 7 octobre 1987.
[6]
Dans des organes officiels tels le Conseil national des établissements hospitaliers, le Comité de gestion du service des soins de santé de l’INAMI, la Commission paritaire des soins de santé. Dans certains d’entre eux, des dirigeants d’organisations peuvent toutefois être appelés à siéger à titre individuel.
[7]
Annexes au Moniteur belge, 21 août 1987, n° 13.133.
[8]
Annexes au Moniteur belge, 1^er décembre 1977, n°10.278.
[9]
Pouvoirs organisateurs et congrégations membres du VVI sont tous dotés de la forme juridique d’association sans but lucratif.
[10]
Dénomination en néerlandais de la FNAMS.
[11]
Rappelons que les pharmacies coopératives ont également constitué une organisation sectorielle, l’Office des pharmacies coopératives de Belgique-OPHACO. Celui-ci regroupe les sociétés coopératives des pharmacies socialistes, chrétiennes et neutres.
[12]
En septembre 1991, l’Économie populaire de Ciney-EPC, qui appartient à 75 % au groupe Arco, annonçait son intention de céder sa division alimentation (quelque 180 magasins d’alimentation portant l’enseigne EPC) pour se recentrer sur les activités plus rentables (principalement sa division pharmacie, mais aussi ses filiales de menuiserie et Win Export, orientées vers les marchés africains, son imprimerie devant être fusionnée avec la Ciaco). La cession de la division alimentation d’EPC à Delfood, filiale du groupe de distribution Louis Delhaize, implique l’intégration, au terme d’une période transitoire de trois ans, des succursales et des magasins franchisés EPC au réseau de franchise Delfood, ainsi que la reprise d’une partie du personnel occupé à l’entrepôt de Ciney.
[13]
Annexes au Moniteur belge, 6 février 1969, n°725.
[14]
Annexes au Moniteur belge, 17 juillet 1980, n°7.535.
[15]
Annexes au Moniteur belge, 18 juin 1981, n°4.619.
[16]
Annexes au Moniteur belge, 11 septembre 1980, n°9.597.
[17]
Annexes au Moniteur belge, 1963, n°1.684. Voir le processus de syndicalisation dans la fonction médicale : La constitution et le développement des chambres syndicales de médecins, Courrier hebdomadaire du CRISP, n°231, 1964.
[18]
Annexes au Moniteur belge, 15 janvier 1970, n°144.
[19]
Annexes au Moniteur belge, 12 novembre 1955.
[20]
L’Akademische Ziekenhuis de la VUB et l’hôpital Erasme de l’ULB.
[21]
E. Arcq et P. Blaise, Les groupes de pression patronaux, Courrier hebdomadaire du CRISP, n°1252, 1989.

Introduction
1 - Les structures de propriété et de gestion
2 - Les réseaux d’institutions de santé
Conclusion

Étienne Arcq

Pierre Blaise

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Le pluralisme institutionnel est l'une des caractéristiques majeures du système socio-politique belge. Il se traduit par la coexistence de réseaux cloisonnés. C'est dans ce cadre que l'on peut parler d'un monde catholique, d'un monde socialiste et, à un degré moindre d'institutionnalisation, d'un monde libéral. Ce type de structuration, qui s'observe notamment dans le secteur des soins de santé et tout particulièrement dans le secteur hospitalier, s'est historiquement opéré sur des lignes d'opposition entre groupes porteurs de conceptions et d'intérêts. A l'instar de ce que l'on observe dans le secteur de l'enseignement, certains établissements privés ne sont affiliés à aucun des trois réseaux cités. La plupart d'entre eux sont néanmoins affiliés à des organisations indépendantes.
Les institutions de santé, organisées en réseaux, se prêtent aussi à un autre type d'analyse, que l'on applique plus généralement aux entreprises. Il s'agit alors de définir la structure de propriété de l'entité étudiée. Le CRISP a de longue date mené des études en ce domaine (1).
L'objectif poursuivi dans cette optique est de situer l'entité étudiée dans le contour d'un groupe, en précisant la nature du lien établi : l'appartenance à un groupe signifie que l'entité étudiée se trouve placée, au moins potentiellement, sous l'influence d'un centre de décision commun à l'ensemble du groupe (et qui est généralement représenté par ce qu'il est convenu d'appeler la société de tête du groupe). Le degré de dépendance à l'égard de ce centre de décision est différent selon les cas. Cette méthode d'analyse peut être appliquée aux situations qui sont observées dans le secteur des soins de santé (2). Il convient toutefois de transposer la méthode en prenant en compte les spécificités du secteur, notamment celles tenant à son histoire et à son évolution récente.
Plus que d'autres secteurs, celui des soins de santé présente des caractéristiques propices à l'application de théories tendant à distinguer propriété et gestion. De telles théories ont été élaborées de longue date en ce qui concerne le pouvoir de décision dans les entreprises et ont été l'occasion de nombreux débats (3). Ce n'est certes pas le lieu ici de prolonger de tels débats mais il importe de tenir compte de certains enseignements qui s'en sont nettement dégagés. Il y a tout particulièrement lieu d'éviter tout dualisme, opposant propriété et gestion, et de distinguer les divers cas qui se présentent, notamment ceux caractérisés par la coexistence de propriétaires d'un patrimoine ancien et de gestionnaires devenant parfois progressivement propriétaires d'un patrimoine nouveau.
S'agissant des institutions de santé, l'analyse de leur affiliation à des réseaux et celle de leur structure de propriété doivent être confrontées. Cette confrontation conduit à deux remarques importantes. D'une part, les 'groupes' que l'on peut mettre à jour par l'analyse de la structure de propriété sont la plupart du temps des sous-ensembles d'établissements qui sont affiliés à un même réseau. D'autre part, en tant que sous-ensembles, les institutions formant un groupe pèsent d'un poids particulier sur les structures de représentation établies au niveau de leur réseau, les têtes de ces groupes représentant non seulement des pôles de pouvoir par rapport aux établissements qui leur sont liés mais également des pôles d'influence au sein des organisations représentatives des réseaux.
Le secteur de la santé apparaît comme extrêmement vaste et les 'entreprises' qui s'y situent sont nombreuses et très diverses. Le présent Courrier hebdomadaire les aborde en tenant compte d'une double limitation. D'une part ne seront pris en compte que les établissements du secteur privé (4). D'autre part, au sein de ce secteur privé seuls les établissements du domaine curatif, à l'exclusion du domaine préventif, sont envisagés : il s'agit essentiellement des hôpitaux, des maisons de repos et de soins, des polycliniques, des pharmacies et des laboratoires de biologie clinique.
Dans la première partie de ce Courrier hebdomadaire seront analysées les structures de propriété et de gestion des institutions de santé. Les notions de gestionnaire et de propriétaire seront utilisées en tenant compte de la législation propre au secteur de la santé, en particulier du secteur hospitalier. Dans la deuxième partie sont décrites les organisations représentatives des réseaux auxquels sont affiliées la plupart des institutions de santé. La conclusion fait un premier bilan des liens que l'on peut déceler entre les grands types de structures de propriété et les fonctions spécifiques des organismes de réseaux.

(1) Les définitions et les méthodes ont notamment été consignées dans le Dossier du CRISP n° 13, XAVIER MABILLE, Les groupes d'entreprises, 1979 (actuellement épuisé). Le dernier ouvrage publié par le CRISP en la matière est celui d'ANNE VINCENT et JEAN-PIERRE MARTENS, L'Europe des groupes, Présence et stratégie en Belgique. Editions du CRISP, 1991, 253 pages.
(2) Le CRISP a eu l'occasion de mener à bien, à la demande du ministre des Affaires sociales, des études sur les pouvoirs réels dans le domaine des soins de santé, le champ d'application étant chaque fois limité à une aire géographique précise. Des études de ce type répondent à une réelle demande d'informations, ainsi qu'en témoignent d'ailleurs certains passages de l'accord sectoriel conclu en 1991.
(3) Voir, en ce qui concerne les situations observées en Belgique, l'ouvrage de MICHEL DE VROEY, Propriété et pouvoir dans les grandes entreprises, Editions du CRISP, 1973, 201 pages.
(4) Selon les listes publiées par le Ministère de la Santé publique, au 1er janvier 1989, 61% des lits d'hôpitaux appartenaient au secteur privé. Dans cette catégorie sont aussi rangés les lits 'mixtes', c'est-à-dire ceux relevant d'institutions gérées par un organisme privé dont le propriétaire est un organisme public.

Mis en ligne sur Cairn.info le 08/07/2014

https://doi.org/10.3917/cris.1338.0001

Citer cet article Français

ISO 690	FR	Copier ARCQ Étienne, BLAISE Pierre, « Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé », Courrier hebdomadaire du CRISP, 1991/33 (n° 1338), p. 1-39. DOI : 10.3917/cris.1338.0001. URL : https://preprod.cairn.info/revue-courrier-hebdomadaire-du-crisp-1991-33-page-1.htm
MLA	FR	Copier Arcq, Étienne, et Pierre Blaise. « Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé », Courrier hebdomadaire du CRISP, vol. 1338, no. 33, 1991, pp. 1-39.
APA	FR	Copier Arcq, É. & Blaise, P. (1991). Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé. Courrier hebdomadaire du CRISP, 1338, 1-39. https://doi.org/10.3917/cris.1338.0001
DOI		Copier https://doi.org/10.3917/cris.1338.0001

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Article

Introduction

1 – Les structures de propriété et de gestion

Les hôpitaux et les maisons de repos et de soins

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du gestionnaire

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du gestionnaire

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du propriétaire

Répartition des hôpitaux selon le statut juridique du propriétaire

Les associations sans but lucratif

Les associations sans but lucratif liées aux organismes mutuellistes

Les associations sans but lucratif liées à des congrégations religieuses

Autres types d’association sans but lucratif

Associations liées à un réseau

Associations liées à une société commerciale

Associations de médecins

Associations indépendantes

Les universités

Les sociétés de personnes à responsabilité limitée

Les établissements d’utilité publique

Polycliniques, pharmacies, laboratoires

Les polycliniques

Les laboratoires

Les pharmacies

Répartition des sociétés coopératives de pharmacie et des officines par réseau (1990)

Répartition des sociétés coopératives de pharmacie et des officines par réseau (1990)

2 – Les réseaux d’institutions de santé

Le réseau catholique

Caritas catholica

Les structures de Caritas catholica Belgica (asbl)

Les structures de Caritas catholica Belgica (asbl)

La Fédération des institutions hospitalières de Wallonie-FIHW

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne1

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne1

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux psychiatriques - Région wallonne

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux psychiatriques - Région wallonne

Institutions et lits FIHW en 1990 - Maisons de repos et de soins - Communauté française

Institutions et lits FIHW en 1990 - Maisons de repos et de soins - Communauté française

Le Verbond der Verzorgingsinstellingen-VVI

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux1

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux1

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux psychiatriques

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux psychiatriques

Institutions et lits VVI en 1990 - Maisons de repos et de soins

Institutions et lits VVI en 1990 - Maisons de repos et de soins

La Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé-CBI

La Fédération nationale des associations médico-sociales-FNAMS

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région1

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région1

Le réseau socialiste

L’Association socialiste d’institutions de santé-ASIS

L’Association francophone d’institutions de santé-AFIS

La Socialitische Vereniging van Vlaamse Gezondheidsinstellingen-Sovervlag

Importance du réseau socialiste

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes1

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes1

Le réseau indépendant

L’Association des médecins directeurs ou mandataires des établissements de soins-AMDMES

La Chambre syndicale belge des institutions de soins-CSBIS

La Fédération des hôpitaux privés de Belgique-FHPB

La Fédération des maisons de repos et de soins de Belgique - Fémarbel

La Confédération belge des établissements privés de soins de santé hôpitaux, maisons de repos et de soins, établissements médico-sociaux - Cobéprivé

Réseau indépendant

Réseau indépendant

Le cas particulier de l’Association belge des hôpitaux-ABH

La Confédération nationale des établissements de soins

Conclusion

Notes

Plan

Auteurs

Présentation

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne¹

Institutions et lits FIHW en 1990 - Hôpitaux généraux - Région wallonne¹

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux¹

Institutions et lits VVI en 1990 - Hôpitaux généraux¹

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région¹

Institutions et lits FNAMS en 1990 par région¹

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes¹

Nombre de lits d’hôpitaux et de MRS liés aux fédérations mutuellistes socialistes¹