1L’anthropologue accepte de plus en plus les sollicitations qui peuvent lui être faites d’apporter sa contribution à un débat d’intérêt général sur les questions de santé. Depuis une bonne dizaine d’années, la mise en place des politiques de santé s’effectue en association de plus en plus étroite avec les échelons locaux de la santé publique, à la suite de consultations successives avec les partenaires professionnels et les publics concernés [Laurent-Beq, 1999]. On peut citer, par exemple, à La Réunion, l’organisation des États généraux de la santé de 1999 qui ont vu se succéder après un certain nombre de réunions d’un comité de pilotage : journées régionales sur le thème de « la santé pour tous » (« Conditions sociales et accès aux soins et à la prévention »), journée nationale de clôture en avril, puis conférences nationales de santé en mars 2000, mais aussi l’organisation des sept Conférences régionales de santé qui ont été annuellement organisées par les DRASS entre 1995 et 2001 pour valider notamment des PRS (Programmes régionaux de santé). L’objectif est d’établir un « débat démocratique sur toutes les questions de santé » et de « créer une dynamique » autour de « l’appropriation par les citoyens des enjeux de la santé » [1]. Avec maintenant un peu de recul, on s’aperçoit que ces conférences aboutissent le plus souvent à la définition de grands objectifs et essentiellement à une programmation stratégique qui produit moins d’effets que prévus sur le plan opérationnel, faute de moyens financiers et de personnels spécialement formés pour mettre en application ces nouvelles orientations. En parallèle, ces réunions peuvent être l’occasion pour l’anthropologie de faire valoir un point de vue, une connaissance particulière des questions de santé, éventuellement une méthodologie d’enquête ou d’intervention qui peut prendre place, avec plus ou moins d’efficacité, dans les dispositifs classiques d’investigation, et plus particulièrement ceux qui sont concernés par la prévention (études épidémiologiques, études des observatoires de la santé, informatique médicale, démographie médicale, études juridiques et économiques, etc.).

2Les DOM (départements d’outre-mer) n’échappent pas à la règle, au nom de la continuité territoriale et de l’égalité républicaine qui doit se traduire ici par une participation active aux débats démocratiques de tous les «?citoyens français?» concernés par la politique nationale de santé. Et l’anthropologue, toujours plus conscient de la nécessité de promouvoir sa discipline dans les milieux professionnels qui peuvent plus particulièrement offrir des débouchés pour les apprentis anthropologues, participe toujours plus activement à ces activités. Il peut s’agir de comités d’organisation, d’animation de groupes de discussion et d’atelier, voire de participation concrète à des travaux programmés à l’issue de ces consultations, en particulier par l’intermédiaire des PRS. Nous nous sommes ainsi, dans ce cadre, investis à partir de 1994 dans la Programmation stratégique des actions de santé (PSAS), cadre d’intervention qui a précédé la mise en place des Programmes régionaux de santé (PRS), autour du diabète, sur la base d’un travail très ordinaire pour un anthropologue?: effectuer ou faire effectuer des enquêtes ethnographiques auprès de patients diabétiques (en particulier par l’intermédiaire de structures d’aides aux patients), de personnes à risques (notamment autour de la question de l’obésité) ou de formes spécifiques de la maladie (par exemple le diabète gestationnel). La question principale qui était posée à l’anthropologue était celle de la méconnaissance de la représentation culturelle de la maladie et plus généralement de toute maladie chronique. Le «?contexte socioculturel?» réunionnais, celui du pluralisme ethnique, de la créolité (langue et culture créoles), de l’exclusion sociale et de la pauvreté dans certains milieux, faisait obstacle à la prise en charge du patient diabétique et au volet prévention que les acteurs de santé publique se proposaient de mettre en place. Les demandes et parfois des commandes [2] se multipliaient alors?: rôle des femmes dans les comportements alimentaires, implication des modes de vie réunionnais, représentations sociales de la maladie, prévalence dans une ethnie particulière, non implication du réunionnais dans la prise en charge individuelle de la maladie, etc.

3Nous aurions pu nous limiter à apporter des éléments de connaissance ethnologique dans chacun de ces registres. Mais l’intervention de l’anthropologue auprès de ces experts, à leur demande et à la suite d’échanges plus ou moins construits, nous permettait en même temps de situer les avancées enregistrées au niveau de l’émergence d’une nouvelle configuration sanitaire plus apte à prendre en charge les impératifs de la prévention. Ce travail anthropologique qui relève à la fois de l’anthropologie politique et de l’anthropologie des systèmes de santé nous permet d’analyser à la fois la relation entre le malade et son médecin, l’expérimentation d’une nouvelle forme de «?démocratie sanitaire?» et les rapports qui s’établissent entre les niveaux communautaires et institutionnels de la participation aux politiques de prévention. En effet, dans le domaine de la prévention qui nous intéresse ici plus particulièrement, encourager «?l’appropriation par les citoyens des enjeux de la santé?» (qui, comme on l’a vu, était l’un des objectifs des États généraux de la santé de 1999) conduit à s’interroger sur le rôle qui pourrait être dévolu à certains acteurs, à la population en général et aux représentants de certains groupes ou organismes plus particulièrement concernés par les dispositifs de prévention et d’amélioration de la prise en charge des patients. Cette direction nous a semblé intéressante à explorer, en suivant de près la mise en place de quelques actions entrant dans le cadre des politiques locales de prévention.

4L’apport de l’anthropologie se situe alors plus au niveau de l’analyse des rapports qui s’établissent entre les équipes soignantes, les institutions en charge de la prévention et les populations concernées qu’au niveau de la stricte connaissance anthropologique de la maladie. Mais il n’y a aucune exclusive, ce qui signifie en particulier que nous avons continué à mener des enquêtes auprès des diabétiques réunionnais ou des personnes à risques, en particulier dans le cadre des recherches entreprises au sein d’un réseau régional de santé publique INSERM consacré à la prévention du diabète et de ses complications [Corbel, 2002]. Il faut en effet tenir compte des caractéristiques du système de santé à La Réunion, en particulier du pluralisme médical qui résulte de la présence de populations de différentes origines culturelles (Indiens de religion hindoue ou musulmane, Comoriens, Malgaches, Chinois, etc.) [3], et partir d’hypothèses construites autour de l’applicabilité des politiques de santé dans le contexte réunionnais. Il s’agit en fait de questionner à la base les dispositifs d’intervention en prévention primaire et secondaire?: les tâches professionnelles, la relation soignant-soigné, la sollicitation de la participation des sujets locaux, etc.?; de voir comment le contexte de l’interculturalité affecte tout autant la pratique préventive quotidienne que la conception des programmes d’intervention.

5Notre conviction était que l’approche anthropologique du diabète, centrée sur la maladie ou les comportements à risques, devait impérativement se doubler d’une anthropologie politique de la prévention, centrée sur le système de santé dans sa globalité (niveau global et niveau local) et sur «?la culture de l’institution?» qui oriente le «?raisonnement préventif?». Nous verrons dans un premier temps comment on peut situer ces préoccupations dans le champ de la santé publique et dans celui de l’anthropologie médicale. Dans un second temps, on s’intéressera de plus près à la problématique du diabète à La Réunion, aux points de vue et aux demandes qui sont formulés par les épidémiologistes et par les médecins de santé publique impliqués dans l’éducation et la promotion de la santé, en fonction de quelques «?textes?» de référence qui viennent orienter le raisonnement préventif [4]. On présentera en conclusion quelques orientations méthodologiques qui peuvent nous permettre de participer plus activement à cette réorientation des programmes de prévention.

La prévention du diabète entre anthropologie et santé publique

6La mobilisation des autorités sanitaires locales autour du diabète a été effective dès 1992, suite à une enquête de prévalence menée par la cellule épidémiologique du conseil général et le laboratoire de biologie du CHD (Centre hospitalier Dionysien) qui faisait apparaître un taux de 7,43 % dans la population de 18 ans et plus, soit environ 27?000 à 29?000 diabétiques dont un malade sur quatre qui ignorait son état de maladie. L’indice de surmortalité était 2,5 fois plus élevé qu’en métropole. Préférentiellement, le diabète atteint les femmes après l’âge de quarante ans. On souligne également l’importance de l’alcoolisme et de ses conséquences sur des diabètes par pancréatite chronique [5].

7L’échelon local du service médical de la Sécurité sociale avait par ailleurs mis en place un comité diabète pour faire face au problème de la surmédicalisation en 1994. Puis, la même année, ont été mis en place par la DGS (direction générale de la santé) des PSAS (Programmations stratégiques d’action de santé), cadre dans lequel nous sommes intervenus pour la première fois en juin 1995 sous la forme d’une proposition de recherche?: une «?anthropologie du diabète?» présentée dans une perspective de santé publique, en liaison avec les approches épidémiologiques proposées [Cherubini, 1995]. Le modèle d’analyse proposé a été utilisé pour l’étude de ces situations d’acculturation qui mettent en jeu l’histoire de la migration et l’histoire de la maladie des Haïtiens en Guyane [Cherubini, 2002a, 2002b]. Il s’inspire de méthodes de travail utilisées en sémiotique de la culture?: l’étude de la composante sémantique d’un langage naturel fait de signes et de symboles d’une identité que l’on cherche à cerner, de signes artistiques et esthétiques qui forment un système de communication où la structure de la langue n’est pas fixée d’avance, où la fonction informative est dévolue à la communication et non à la langue [Lotman et Ouspenski, 1980]. Il s’agit de prendre les principales caractéristiques des tableaux pathologiques comme objets esthétiques, pour retrouver les éléments du «?cours de vie?» (au sens donné par Alfred Schutz [1987] pour désigner la construction d’attentes typiques quant au comportement de l’Autre), mêlés à des reconstructions partielles ou arrangées de la culture locale, de l’univers magico-religieux et de l’organisation socio-familiale. Le patient met lui-même en scène ses luttes et ses conflits dans son environnement social immédiat (parenté, voisinage, réseaux sociaux) et dans son système étiologique traditionnel. Il définit lui même son espace de la maladie. Il énonce des situations d’interactions quotidiennes à l’intérieur desquelles son identité est mise en scène. Cette identité est négociée à l’occasion de ces interactions, mais également lors des échanges qu’il peut avoir avec le médecin et différents intervenants dans l’espace thérapeutique.

8À La Réunion, avec un diabète qui affecte 10 % de la population réunionnaise [Bazely et Catteau, 2001], la nécessité de mettre en place une étude épidémiologique a été rapidement affirmée. En effet, les actions de prévention en cours depuis un ou deux ans avaient été préparées en l’absence de données précises concernant les diabétiques connus et potentiels. Les diabétologues cliniciens souhaitaient par ailleurs connaître, eux aussi, l’ampleur du phénomène, à la fois sur le plan quantitatif et qualitatif. On supposait la prévalence supérieure aux chiffres jusqu’alors avancés. Le profil de risque devait être lui aussi affiné. C’est ainsi qu’une étude épidémiologique effectuée sur un échantillon de 3?600 personnes âgées de 30 à 69 ans [6] a fait apparaître une prévalence supérieure à 11 % [7], soit largement plus que les estimations avancées avant que ne commence l’étude (entre 5 et 10 %). Les inquiétudes des autorités se voyaient donc largement confirmées.

9C’est dans ce contexte que nous avons participé, avec quelques chercheurs de notre jeune équipe (M. Roddier, G. Potier, F. Martinet), aux travaux du groupe de pilotage du PRS et des conférences régionales de santé. L’anthropologie est amenée à servir d’appui au raisonnement très médicalisé de la prévention du diabète avec pour objectif d’améliorer notre connaissance des facteurs de risque identifiés par la clinique et l’épidémiologie. On sait que le thème de la prévention est relié en santé publique à celui de l’épidémiologie clinique par l’intermédiaire des notions de risque et de contexte. Entre les facteurs de risque définis par la clinique, d’un point de vue biomédical (surpoids, obésité, hypertension artérielle, etc., selon le sexe et l’âge) et les facteurs de risque tels qu’ils sont perçus dans la population, vient généralement se glisser la notion de contexte culturel ou de contexte social (que je cite ici dans un sens donné en santé publique, indépendamment de la notion de contexte utilisée par la suite qui, elle, est inspirée de la sémiotique de la culture), une notion qui a par ailleurs une incidence directe sur la caractérisation de certains facteurs de risque, en particulier ceux qui sont dits «?liés au mode de vie et à l’environnement?» [8].

10En anthropologie, on va considérer que le contexte culturel qu’il importe de prendre en compte est celui du pluralisme médical avec un système de santé qui est à la fois articulé à des savoirs traditionnels, trop rapidement réduits aux logiques propres qui organisent la médecine dite traditionnelle, et à un savoir médical, lui aussi abusivement réduit à la logique propre de la médecine occidentale [Benoist, 1993]. Or il est bien évident que cette dernière doit elle aussi faire l’objet de la recherche anthropologique. Sylvie Fainzang [2001, p. 8] nous rappelle avec insistance que l’un des paris de l’anthropologie médicale est de soumettre aussi la biomédecine à ses outils d’analyse, c’est-à-dire de «?considérer le système biomédical, son discours et ses pratiques, comme n’importe quelle autre pratique populaire, comme n’importe quel objet exotique?». Les approches socio-cognitives d’Aaron Cicourel [2002, p. 145], appliquées par exemple au «?raisonnement médical?», nous montrent parfaitement que «?les diagnostics ne sont pas seulement complexes du point de vue cognitif, ils le sont aussi du point de vue social?: ils impliquent le plus souvent de cerner et d’évaluer les opinions d’individus qui n’ont ni le même niveau, ni le même champ d’expertise?».

11On voit ainsi se développer et se reproduire toutes les liaisons, tous les fondements sociaux et culturels, toutes les valeurs qui sous-tendent l’action et l’intervention quotidienne des individus, des groupes, des communautés. La «?recherche-action?» développée autour de la prévention, telle qu’elle est souhaitée par les professionnels de la santé, pourra cependant être orientée immédiatement sur des essais d’intervention (comme l’information des publics diabétiques ou non diabétiques) et leur évaluation, en prévention primaire ou secondaire?: en direction de personnes à risques ou de personnes hospitalisées. Il peut s’agir, par exemple, d’évaluer l’efficacité en prévention primaire (auprès de personnes à risques dans des quartiers où se mettent en place des actions santé), comme en prévention secondaire (auprès de diabétiques hospitalisés, dans le cadre d’une éducation nutritionnelle, etc.) des actions menées autour de l’équilibre de l’alimentation ou de l’activité physique, ce qui permet, en théorie, de tester directement l’hypothèse de «?l’influence du mode de vie et des habitudes alimentaires locales?» [9]. Pour toutes ces questions, il s’agit avant tout d’examiner la réactivité des populations face aux messages de prévention, leur compréhension des messages et les risques encourus en cas d’incompréhension, comme si le seul niveau d’interrogation acceptable était celui du comportement de la population. Il a paru rapidement évident que c’était l’ensemble du dispositif mis en place autour de la prévention du diabète qui souffrait d’une absence de réflexion de fond sur le contexte d’application des politiques de santé.

12Cela veut dire, à notre niveau, que l’on ne peut pas réduire la demande de participation de l’anthropologie à une injonction du type?: apporter une réponse précise en termes de «?contexte culturel?» à la bonne ou mauvaise diffusion des messages de prévention ou, encore, solutionner un problème de communication entre les professionnels de la prévention et la population locale («?ils ne comprennent pas ce qu’on leur dit?», «?je ne comprends pas ce qu’ils me disent?»). Plusieurs recherches autour du sida ont pu montrer les limites de cette relation d’implication?: les logiques préventives issues d’une meilleure connaissance de la maladie se heurtent aux pratiques quotidiennes des différents acteurs, à l’incohérence de certains comportements par rapport au discours médical préventif [Fainzang, 1997]. Il faut donc prendre en compte le mécanisme de construction de cet espace (social) de prévention?: le jeu des acteurs locaux, institutionnels, associatifs, autres?; les relations de pouvoir à l’intérieur de ce système de santé?; bref, tout ce qui concourt à faire de cet espace un espace politique (au sens anthropologique du terme). Le recentrage récent de la prévention et de la promotion de la santé sur «?la participation citoyenne à toutes les décisions de santé publique?» et sur «?la participation des communautés aux programmes qui visent à créer des conditions favorables à la santé?» [10], est là pour nous le rappeler.

13Sur le terrain, une telle pression se traduit le plus souvent par un retard constant au niveau de l’assimilation de ces multiples directives de santé publique et par un retour aux certitudes de la pratique quotidienne. Les «?savoirs professionnels?» du diabétologue, du néphrologue, du médecin de santé publique, tels qu’ils peuvent s’exprimer dans une pratique quotidienne construite au fil des demandes de réorientation des politiques de santé, sont le plus souvent des «?énoncés d’observation?», fruits d’une observation concrète sur le terrain, que l’anthropologue recueille sous forme de discours, que ceux-ci soient proférés lors de réunions institutionnelles (réunions de comités de pilotages, de groupes de travail) ou lors d’entretiens d’enquête sur un lieu de travail ou ailleurs (le discours d’un informateur). Par exemple, les médecins réunionnais peuvent formuler des options stratégiques comme faire remonter les informations de santé des enfants vers les parents, en faisant le constat que les plus jeunes sont plus «?manipulables?» car moins empreints d’habitudes traditionnelles, que ce sont eux qui font les achats alimentaires dans les petites «?boutiques chinois?» du quartier, surtout dans les milieux défavorisés [Roddier, 1995, p. 31]. L’anthropologue va ensuite analyser ces discours et essayer de resituer «?la culture de l’institution?» à travers «?un procesuus qui exprime une cohérence globale?» [Bellier, 1997], émettrice de ces énoncés, dans le contexte actuel de la prévention.

14La question de savoir s’il est nécessaire de s’intéresser à la «?mise en perspective sociologique de la façon dont il est parlé de la santé dans les discours éducatifs ainsi que dans la rationalité institutionnelle et politique propre aux promoteurs d’éducateurs pour la santé?» [Bouchayer, 1984, p. 101] ne s’est pas trouvée posée uniquement depuis les récentes tentatives de revoir en profondeur les fondements et l’efficacité des politiques de prévention. La sociologie de la santé (par des travaux en l’occurrence ici très proches de l’anthropologie médicale) s’est intéressée, par exemple, au rapport des femmes au risque dans le domaine de la contraception pour découvrir que le risque perçu par les femmes n’est pas celui dont parlent les médecins [11]. Autrement dit, on a toujours fait le constat que la gestion du risque n’avait pas la même signification pour les éducateurs et pour ceux qui reçoivent leur message, mais on n’a que très rarement remis en cause l’approche rationalisée et la définition univoque du risque dans la plupart des discours «?préventologues?». Supprimer le risque a toujours consisté à «?vaincre les résistances?» [Bouchayer, 1984], donc à rendre plus efficace la diffusion des messages éducatifs. Le discours de l’anthropologue qui met en évidence une diversité de représentations et de pratiques socioculturelles doit trouver sa place dans ces actions qui visent à supprimer ces fameux risques.

15Du point de vue de l’efficacité des politiques de prévention, ce ne serait donc pas tellement l’efficacité des messages qui compterait mais plutôt l’efficacité de la communication. Cette question du pouvoir de la communication [Winkin, 2001] est bien posée par Pierre Bourdieu [1997, p. 237]?: comment transformer des «?relations de forces brutes […] en relations de pouvoir symbolique?». Au niveau de ce que nous avons appelé «?le raisonnement préventif?», il s’agit de savoir comment enseigner les comportements de santé ou de prévention adéquats en les étendant à tous les aspects de la santé, par exemple, à partir de la connaissance des risques mais aussi de leurs déterminants psychologiques et sociaux. S’exprimant du point de vue de l’éducation du patient, Alain Deccache et Philippe Meremans [2000, p. 151] considèrent qu’il faut tenir compte du fait que l’on «?vise plus à apprendre la maladie que la santé en n’excluant d’ailleurs pas l’autre, parce que l’on considère que le patient est une personne engagée volontairement dans une relation de soins avec un professionnel des soins?».

16Tout ceci explique que nos objectifs de recherche sont désormais plus centrés sur une anthropologie des systèmes et des politiques de santé, suivant en cela un cheminement qui est en partie guidé par l’évolution même des PRS?: d’un besoin de connaissance de la pathologie et des modes de comportement, face à la maladie et à la prévention, à un besoin d’évaluation des politiques sanitaires et de l’efficacité des dispositifs de prévention [12]. C’est la crédibilité des projets et des propositions d’intervention qui est réexaminée à ce stade d’évolution du PRS. En effet, on a vu que différents problèmes avaient été pointés, dès 1994, au niveau du PSAS dont une surmédicalisation qui se traduisait, en particulier, par un excès de diagnostic, par un recours trop fréquent à l’insuline ou encore une mauvaise connaissance des comportements liés à la chronicité, qui correspondait, entre autres, à une absence de réflexion sur la qualité de vie des patients. Le premier aspect, celui de la surmédicalisation, pouvait constituer une remise en cause de la pratique médicale et concerner le diagnostic, l’intervention des infirmiers libéraux et d’autres acteurs, l’hospitalisation, etc. Le second aspect, celui de la chronicité, ne paraissait pas constituer un problème en soi, au regard des difficultés rencontrées par les professionnels de la santé pour faire passer leurs messages de prévention ou d’éducation thérapeutique. Ces aspects sont très vite passés au second plan, au bénéfice d’une réflexion plus centrée sur le contexte culturel réunionnais que l’on va retrouver dans les prédispositions génétiques et environnementales, les aspects héréditaires, les comportements alimentaires et la sédentarisation de la population, présentés généralement comme étant à l’origine de la forte prévalence enregistrée à La Réunion.

Les fondements de la politique de prévention à La Réunion

17Les fondements socioculturels de la politique de prévention, par exemple la certitude de l’importance des comportements à risques et l’incertitude notoire qui prévaut dans l’appréciation de la variation interculturelle, servent donc de point d’appui à nombre de mesures prises au nom de la politique locale de santé publique. Le savoir médical est donc l’un des facteurs essentiels de l’appréciation des situations sanitaires et sociales. Pour l’anthropologie, il est indispensable de situer en termes de croyances et de système de croyance tout ce qui permet de faire fonctionner un modèle de prévention, donc en premier lieu le caractère empirique du savoir et du raisonnement médical qui oriente la prise en charge du diabète et les campagnes de prévention diabète au sein d’un PRS. Trois éléments paraissent ici essentiels?: la façon dont les professionnels de la santé perçoivent la société réunionnaise, ses caractéristiques propres et son évolution?; la façon dont ils parlent de la relation soignant-soigné et, plus généralement, des comportements du Réunionnais dans une relation de soins ou de prise en charge préventive?; la façon dont sont évoqués les dysfonctionnements du système de santé.

Conclusion?: pour une approche anthropologique de la prévention

40L’approche proposée part ainsi de la culture, prend en compte les contextes, et étudie la construction du sens de la maladie, l’expérience de la maladie, en tant que fait de santé, c’est-à-dire en tant que s’inscrivant dans un contexte socioculturel et sociopolitique beaucoup plus large, celui du fonctionnement global des systèmes de santé. À travers les énoncés, on découvre les connexions de l’espace thérapeutique et de l’espace de la maladie avec l’espace social (réseaux de prise en charge, conditions socio-économiques des patients, milieux familiaux, influence des politiques de santé, etc.), tout ce qui, à notre avis, constitue un espace (que l’on pourrait qualifier d’anthropomédical) à l’intérieur duquel le sujet local va venir exprimer son identité.

41L’anthropologue n’a d’autre solution que d’enquêter auprès de ces sujets locaux qui détiennent des savoirs particuliers que l’on nomme «?connaissance locale?» [Lotman, 1990]. On ne peut raisonner que sur des énoncés en situation qui sont autant de façon de mettre en ordre l’univers culturel d’une communauté, le sens commun, les différentes catégories qui s’enracinent dans la quotidienneté, dans des expériences pratiques et culturelles. Il est donc très difficile, voire impossible, de traiter la question du vécu de la maladie ou du discours sur la maladie (entretiens auprès de personnes à risques, en population générale, etc.), à travers une série de réponses à des questions fermées, correspondant au passage d’un questionnaire unique auprès d’un échantillon dit représentatif de population, même si les réponses apportées par l’intermédiaire de ces questionnaires peuvent être effectivement des «?réponses quantitatives et qualitatives?» sur les «?aspects culturels du comportement (représentations, connaissances)?» et sur le «?contrôle de la maladie (observance des traitements, alimentation, poids, glycémie)?» [20].

42On a vu que ce qui doit être observé ici c’est la production d’un espace de santé recentré sur la prévention et sur la participation des populations aux actions de santé. Ce secteur de la promotion de la santé et de l’éducation pour la santé, auquel il faut rattacher l’éducation du patient et l’éducation thérapeutique, n’est pas suffisamment investi par la recherche anthropologique [21]. Il s’agit pourtant d’un secteur qui permet d’articuler assez directement la diversité des cultures médicales et la diversité des cultures professionnelles qui s’engagent dans des démarches de prévention [Colson, 2001]. La logique du «?raisonnement préventif?» doit être analysée à travers l’observation attentive de différentes actions de santé qui sont nécessairement marquées par «?la culture de l’institution?». Irène Bellier [1997, p. 132], qui a travaillé dans le secteur de la décision politique et technocratique (à partir de terrains effectués à l’École nationale d’administration et à la Commission européenne), explique fort bien que l’institution peut être le foyer d’une culture singulière que l’on peut considérer comme une «?sous-culture?», définie par «?un certain environnement, une apparente homogénéité ou une capacité à intégrer différentes cultures?». Notre objectif serait alors de vérifier que les différentes actions conçues au titre de la promotion et de l’éducation pour la santé sont véritablement relayées sur le terrain en terme d’action sociale. Quelques enquêtes sont actuellement en cours dans l’est (Sainte-Rose), le sud (Saint-Joseph) et le nord (Saint-Denis) de La Réunion, portant toutes sur l’opérationnalisation des politiques de santé dans un contexte réunionnais, avec pour objectif d’observer la mobilisation des agents de promotion de la santé et de développement local auprès de la population et de réévaluer la conception des dispositifs d’intervention. Cette recherche devrait nous informer concrètement sur l’applicabilité ou non de certaines politiques de santé dans des milieux qui ne sont pas particulièrement préparés à être associés à des actions de promotion ou d’éducation pour la santé.