Introduction : contexte et problématique

1La démographie médicale est un des enjeux majeurs des politiques de santé. L’un des principaux objectifs des pouvoirs publics est en effet de garantir à la population une égale accessibilité aux soins sur le territoire [7]. Néanmoins, en France comme dans de nombreux autres pays, la diminution attendue du nombre de professionnels de santé, en particulier des médecins, menace la répartition de l’offre de soins, en termes de distances et de temps d’accès notamment [3]. Certaines actions des politiques de santé visent donc à orienter les choix du lieu d’installation des médecins. Au niveau régional, le problème se caractérise notamment par une crainte des autorités sanitaires de voir les étudiants en médecine quitter massivement la région après avoir obtenu leur diplôme. Cette fuite accentuerait d’autant plus les conséquences de la diminution des effectifs de médecins.

2En Franche-Comté, l’une des inquiétudes exprimées par les responsables universitaires et les autorités sanitaires concernent plus particulièrement les médecins spécialistes.

3Quelle que soit leur spécialité, ces médecins ont effectivement une densité par habitant inférieure à la moyenne nationale : au 1^er janvier 2007, la région comptait 137 professionnels pour 100 000 habitants contre 173 en moyenne pour la France métropolitaine (soit une différence de 20 %), se plaçant ainsi au 9^e rang des régions françaises, le premier rang étant occupé par la région ayant la plus faible densité de médecins spécialistes [8]. Mais la différence avec la moyenne française porte surtout sur le secteur libéral où la Franche-Comté occupe le 7^e rang des régions les moins bien dotées : les médecins spécialistes libéraux sont, en 2006, 67 pour 100 000 habitants contre 89 en moyenne pour la France métropolitaine (soit une différence de 25 %) [7]. Pour les salariés, la différence de densité par rapport à la moyenne française est moins prononcée : on compte 71 médecins spécialistes salariés pour 100 000 habitants contre 85 en France métropolitaine (soit une différence de 16 %) [3]. Ce déficit touche la plupart des spécialités avec, pour certaines, un écart très important avec la moyenne nationale. Trois spécialités se placentnéanmoins dans la moyenne française : la gastro-entérologie, la pneumologie et enfin la médecine du travail qui dépasse même le taux national [6].

4Ce constat démographique défavorable a été mis en parallèle avec la perception, par les responsables universitaires de Franche-Comté et les autorités régionales de santé, que les médecins spécialistes étaient très nombreux à quitter la Franche-Comté après l’obtention de leur diplôme. Le constat que cette opinion ne reposait sur aucun élément chiffré a conduit la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et la Faculté de Médecine de Franche-Comté à commanditer une étude sur les parcours professionnels des médecins spécialistes diplômés en Franche-Comté.

5Les objectifs de cette enquête, réalisée par l’Observatoire régional de la santé (ORS) de Franche-Comté, étaient, d’une part, de mesurer le taux d’installation hors de la région, et d’autre part, d’analyser les motifs des départs.

6La Franche-Comté se caractérise par sa petite taille : elle représente 3 % du territoire national et compte près d’1,2 million d’habitants (1,9 % de la population métropolitaine). C’est une région frontalière ; elle partage 230 kilomètres de frontière avec la Suisse. Et avec ses 1 786 communes, elle est aussi la région la plus morcelée de France ; 8 communes sur 10 ont d’ailleurs moins de 500 habitants.

7Le relief franc-comtois varie entre une moyenne montagne, le long de la frontière suisse, puis des plateaux, et des plaines en direction de la Bourgogne, 43 % du territoire est boisé. La Franche-Comté est donc très rurale, mais également très industrielle, donc très ouvrière. Enfin, comme dans les autres régions de France, la population franc-comtoise vieillit : la part des 60 ans et plus rejoint progressivement celle des moins de 20 ans [4]. Ceci pose d’autant plus le problème d’accès aux soins que ces personnes ont une morbidité plus importante que la population générale, et que leur mobilité est plus souvent réduite.

8Cet article présente les résultats de l’enquête réalisée par l’Observatoire régional de la santé de Franche-Comté.

Méthode

9L’enquête a été menée en 2005 auprès de la population entière des médecins spécialistes diplômés de la Faculté de médecine et de pharmacie de Besançon en 2002, 2003 et 2004, soit 164 personnes. Parmi eux, 130 étaient titulaires d’un diplôme d’études spécialisées (DES), 28 d’un diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) et 6 à la fois d’un DES et d’un DESC.

10Concernant la méthode d’enquête, le choix a été de réaliser des entretiens directifs auprès des médecins. Un questionnaire a été élaboré à cet effet. La première partie concernait la description et le lieu du ou des postes occupés par le médecin après l’obtention de son diplôme ; la seconde partie s’intéressait aux motifs de l’installation professionnelle des médecins, en Franche-Comté ou en dehors de la région. Ces entretiens ont été réalisés par téléphone au mois d’août et de septembre 2005. Les entretiens ont tous été menés par une chargée d’études de l’ORS. En moyenne, la passation d’un questionnaire se faisait dans un temps très court : environ deux minutes, ce qui, avec un suivi « au plus près » des contacts téléphoniques et le fait d’un sujet d’étude attractif pour les jeunes médecins, favorisait un taux de réponse élevé.

11Les données ont été saisies et traitées à l’aide du logiciel SPSS 15.0. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées par un test du Chi 2. Un p < 0.05 est considéré comme significatif.

12Les effectifs par spécialité, faibles, ne nous ont pas permis de faire une analyse détaillée par spécialité.

Résultats

La population enquêtée

13Au total, les coordonnées professionnelles de 162 médecins sur 164 ont pu être retrouvées. Deux médecins sont retournés dans leur pays d’origine (Grèce et Liban) et aucune information ne nous a permis de les contacter ; néanmoins, ces professionnels ont été pris en compte dans l’analyse car ils ont a priori quitté la Franche-Comté pour des raisons liées au retour dans leur pays d’origine.

14Les réponses de 147 médecins spécialistes sur une population totale de 164 personnes ont été recueillies, soit un taux de participation de 91 % ; ce qui est très élevé pour une enquête de ce type, conduite auprès de professionnels de santé.

15Le groupe des non-répondants compte 17 personnes ; aucune de ces personnes n’a pu être contactée. Pour quatre médecins, aucun contact n’a été possible avec les coordonnées disponibles. Les autres médecins n’ont pas pu être joints car indisponibles du fait de leur activité professionnelle, de congés ou de mission transitoire à l’étranger.

16Les non-répondants ne présentent pas de différence avec les répondants sur les variables disponibles dans la base d’enquête : le sexe, l’année de diplôme et la spécialité.

Le sex-ratio

17Les 147 médecins ayant participé à l’enquête ont un sex-ratio de 1,3 : (56,5 % d’hommes). La proportion de femmes est identique parmi les médecins exerçant ou n’exerçant pas dans la région (sex-ratio = 1,3 dans les 2 cas).

18En prenant compte des non-répondants, pour lesquels les variables étaient disponibles, le sex-ratio est identique. Cette proportion est très différente pour les médecins titulaires d’un DESC qui sont des hommes dans 74 % des cas (sex-ratio = 2,8 ; p < 0,05).

L’année d’obtention du diplôme

19Sur les 147 médecins enquêtés, 54 médecins spécialistes ont obtenu leur diplôme en 2002 (37 %), 52 en 2003 (35 %) et 41 en 2004 (28 %). On observe donc entre 2002 et 2004 une baisse du nombre de diplômés (figure 1).

Figure 1

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme

20Les étudiants soutiennent majoritairement leur thèse l’année où ils obtiennent leur diplôme de spécialité (tableau I). Ils sont 57,4 % a avoir à la fois soutenu leur thèse et obtenu leur diplôme en 2002, 65,4 % en 2003 et 80,5 % en 2004. La thèse la plus ancienne a été soutenue en 1979, la plus récente en 2004.

Tableau I

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et l’année d’obtention de la thèse

Année d’obtention de la thèse Année d’obtention du diplôme 2002 2003 2004 Total Effectif % Effectif % Effectif % Effectif % 1979 1 1,9 0 0 1 0,7 1998 2 3,7 0 0 2 1,4 1999 1 1,9 0 1 2,4 2 1,4 2000 2 3,7 1 1,9 1 2,4 4 2,7 2001 6 11,1 3 5,8 0 9 6,1 2002 31 57,4 1 1,9 1 2,4 33 22,4 2003 2 3,7 34 65,4 1 2,4 37 25,2 2004 0 1 1,9 33 80,5 34 23,1 Non précisé 9 16,7 12 23,1 4 9,8 25 17,0 TOTAL 54 100,0 52 100,0 41 100,0 147 100,0

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et l’année d’obtention de la thèse

Le nombre de postes occupés

21Le nombre de postes occupés depuis l’obtention du diplôme varie de 0 à 3 (tableau II).

Tableau II

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et le nombre de poste(s) occupé(s)

Nombre de poste(s) occupé(s) Année d’obtention du diplôme 2002 2003 2004 Total Effectif % Effectif % Effectif % Effectif % 0 1 1,9 0 0 1 0,7 1 18 33,3 36 69,2 39 95,1 93 63,3 2 32 59,3 15 28,8 1 2,4 48 32,7 3 3 5,6 1 1,9 1 2,4 5 3,4 Total 54 100,0 52 100,0 41 100,0 147 100,0

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et le nombre de poste(s) occupé(s)

22Au moment de l’enquête, quelle que soit la région d’installation, 93 soit 63 % des médecins interrogés étaient toujours au même poste que celui qu’ils occupaient après l’obtention de leur diplôme. Cette proportion est, logiquement, d’autant plus élevée que les médecins ont obtenu récemment leur diplôme : 95 % pour les diplômés en 2004, 69 % pour ceux de 2003 et 33 % pour ceux de 2002 (p < 0,001).

23Sur les 48 qui ont occupé deux postes différents, 12 médecins, qui étaient initialement en Franche-Comté, ont quitté la région dans un deuxième temps. Enfin, 5 médecins ont occupé un troisième poste dans la période d’étude, et ils ont tous quitté la région : deux étaient partis dès l’obtention de leur diplôme car ils n’avaient pas de proposition de poste, un est parti après 12 mois de clinicat car il n’avait pas d’autre proposition dans la région, un est retourné dans sa région d’origine pour s’installer en libéral après avoir terminé son clinicat et le dernier, qui souhaitait rester, est parti car il n’avait pas de proposition de poste en établissement. Le seul médecin qui n’a pas occupé de poste dans sa spécialité est titulaire d’un DES de médecine du travail, il a préféré s’installer comme médecin généraliste dans la région.

Le lieu d’installation des jeunes diplômés

24Sur les trois cohortes étudiées, 86 médecins spécialistes sur 147 soit 59 % (57,1 % en prenant en compte les non-répondants) des professionnels interrogés étaient installés dans la région au moment de l’enquête (figure 2), en moyenne 2 ans après l’obtention de leur diplôme (tableau III).

Figure 2

Répartition des médecins spécialistes ayant obtenu leur diplôme en Franche-Comté entre 2002 et 2004 selon la région d’exercice en 2005

Répartition des médecins spécialistes ayant obtenu leur diplôme en Franche-Comté entre 2002 et 2004 selon la région d’exercice en 2005

Tableau III

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et la région d’installation au moment de l’enquête

Région d’installation Année d’obtention du diplôme 2002 2003 2004 Total Effectif % Effectif % Effectif % Effectif % Franche-Comté 30 55,6 24 46,2 32 78,0 86 58,5 Hors Franche-Comté 24 44,4 28 53,8 9 22,0 61 41,5 Total 54 100,0 52 100,0 41 100,0 147 100,0

Répartition des médecins spécialistes selon l’année d’obtention du diplôme et la région d’installation au moment de l’enquête

25Quarante-six médecins spécialistes sur 147 (soit 31 % des professionnels interrogés) ont occupé leur premier poste hors de Franche-Comté.

26Sur les 101 médecins spécialistes (soit 69 %) qui ont occupé leur premier poste en Franche-Comté, 12 (12 %) ont néanmoins quitté la région lors d’un deuxième poste et 2 autres lors d’un troisième poste.

27Parmi les 86 médecins exerçant dans la région au moment de l’enquête, 5 ont déclaré qu’ils ne pensaient pas s’y installer à terme : l’un d’entre eux a déclaré qu’il était certain de quitter la région dans l’avenir, les autres conditionnent leur décision à l’offre professionnelle qui leur sera faite.

Les types de postes occupés

28Les types de poste les plus souvent occupés après l’obtention du diplôme sont donnés dans le tableau IV. Pour les médecins occupant un emploi de praticien hospitalier (PH), il s’agit le plus souvent de postes de PH provisoires.

Tableau IV

Répartition des médecins selon la région d’installation et le premier poste occupé

Premier poste occupé Région d’installation Franche-Comté Hors Franche-Comté Total Effectif % Effectif % Effectif % CCA ou AHU 49 57,0 31 50,8 80 54,4 PH 28 32,6 13 21,3 41 27,9 Vacataire 2 2,3 1 1,6 3 2,0 Installation libérale 4 4,7 4 6,6 8 5,4 Autre 2 2,3 8 13,1 10 6,8 Données manquantes 1 1,2 4 6,6 5 3,4 Total 86 100,0 61 100,0 147 100,0 CCA : chef de clinique, assistant des hôpitaux, AHU : assistant hospitalo-universitaire, PH : praticien hospitalier

Répartition des médecins selon la région d’installation et le premier poste occupé

29Par rapport aux médecins exerçant hors de Franche-Comté, il existe une tendance (tableau IV) pour les médecins qui sont restés dans la région à occuper plus souvent un poste de PH qu’un poste universitaire (différence non significative). Pour 6 médecins, le premier poste occupé était un poste de PH provisoire, avant un poste de chef de clinique (CCA). Les commentaires faits par ces médecins montrent qu’ils ont occupé ce poste en attendant que le poste de CCA se libère.

30Dix-huit jeunes diplômés sur 147 (12 %) ont occupé un poste en libéral pour leur 1^er, 2^e ou 3^e poste ; parmi eux, 8 (5 % des jeunes diplômés) l’ont fait dès leur premier poste. Il s’agit d’installation en clinique privée ou en cabinet de ville pour trois médecins, dans un laboratoire d’analyses médicales pour deux et de remplacements.

Les motivations du choix du lieu d’installation

Les motifs de départ hors de la région

31Les motifs les plus souvent cités par les médecins pour expliquer leur départ de la région sont, par ordre décroissant (tableau V), le retour dans leur région d’origine (38 %), un problème lié au débouché professionnel (36 %), un autre projet plus attractif proposé dans une autre région (23 %) et enfin le fait de suivre son conjoint (20 %).

Tableau V

Répartition des médecins spécialistes exerçant hors Franche-Comté selon les motifs de départ

Motifs de départ de la région Effectif n = 61 %* Retour dans la région d’origine 23 37,7 Départ lié à un problème de débouché 22 36,1 Autre projet plus attractif dans une autre région 14 23 A suivi son conjoint 12 19,7 Problème d’intégration dans la région 4 6,6 * Chaque médecin pouvait citer plusieurs motifs.

Répartition des médecins spécialistes exerçant hors Franche-Comté selon les motifs de départ

32Quinze des 61 médecins (25 %) qui avaient quitté la région au moment de l’enquête, n’avaient jamais envisagé exercer en Franche-Comté. Ils étaient venus à Besançon parce qu’ils y avaient obtenu le concours de l’internat et tous sont retournés dans leur région d’origine.

33D’autre part, 26 de ces 61 médecins (43 %) ont précisé qu’ils avaient quitté la région bien qu’ils avaient des propositions professionnelles en Franche-Comté. Sept d’entre eux (27 %) ont expliqué qu’un projet professionnel plus attractif avait motivé leur départ.

34Enfin, 22 médecins (36 %) ont quitté la région en raison d’un manque de poste (absence de poste de CCA pour 19 d’entre eux, un seul a cité l’absence de poste de PH) et seuls 4 médecins (7 %) ont donné comme motif de leur départ le fait de ne pas apprécier la région. Un tiers des médecins qui ont dit avoir suivi leur conjoint sont des hommes.

35Ni les problèmes matériels d’installation, ni l’absence de débouché professionnel pour le conjoint n’ont été cités comme motifs de départ.

Les motifs d’installation dans la région

36Sur les 86 médecins exerçant en Franche-Comté, 57 % ont fait leur externat dans une autre région (tableau VI), ils ont réussi le concours de l’internat à Besançon, réalisé leur troisième cycle de formation médicale dans la région et s’y sont installés.

Tableau VI

Répartition des médecins spécialistes installés en Franche-Comté selon la région où ils ont effectué leur externat

Région d’externat Effectif % Franche-Comté 26 30,2 Hors Franche-Comté 49 57,0 Non précisé 11 12,8 Total 86 100,0

Répartition des médecins spécialistes installés en Franche-Comté selon la région où ils ont effectué leur externat

37L’opportunité de débouchés professionnels est citée par plus d’un médecin sur deux (tableau VII). Dans 66 % des cas il s’agit de la proposition d’un poste de CCA et dans 15 % d’un poste de PH. L’opportunité d’une carrière universitaire est un motif d’installation qui a été cité par 4 médecins (8,5 %).

Tableau VII

Répartition des médecins spécialistes en fonction de leurs motifs d’installation dans la région

Motifs d’installation dans la région Effectif n = 86 % * Opportunité de débouché 47 54,7 Franche-Comté, région d’origine familiale 32 37,2 Franche-Comté, région de formation universitaire 28 32,6 * Chaque médecin pouvait citer plusieurs motifs.

Répartition des médecins spécialistes en fonction de leurs motifs d’installation dans la région

38Si on ne regarde que les réponses des médecins non originaires de la région, l’opportunité du débouché professionnel est alors citée huit fois sur dix.

39Parmi les 86 médecins qui sont restés en Franche-Comté, il faut souligner qu’il s’agit de la région d’origine familiale pour 37 % d’entre eux.

40Un tiers des médecins ont donné comme motif d’installation en Franche-Comté le fait d’y avoir fait leur troisième cycle.

41Une dizaine de médecins, non originaires de Franche-Comté, s’y sont installés parce que leur conjoint est, soit originaire de la région, soit occupe un emploi qui l’y attache.

Discussion

42Cette enquête montre, contrairement à l’opinion répandue, que les médecins spécialistes diplômés en Franche-Comté ne quittent pas massivement la région puisque 59 % d’entre eux y exercent leur profession. Ce chiffre n’est pas très éloigné de ce qui est observé en moyenne nationale : en 2002, 66 % des spécialistes diplômés depuis moins de 5 ans exerçaient encore dans la région d’obtention de leur diplôme [1]. Cette proportion diminue régulièrement depuis vingt ans puisqu’ils étaient 80 % en moyenne en 1980 et 76 % en 1995 [10].

43Le rapport Berland précisait, en 2005, que « la plus grande mobilité des spécialistes depuis la réforme de l’internat s’explique sans doute par des retours vers la région de formation d’origine après la migration imposée et non choisie entre le deuxième et le troisième cycle » [1]. Cela se vérifie dans cette étude puisque c’est un des principaux arguments donnés par les médecins qui ont quitté la région. Mais c’est également un motif fort de l’installation en Franche-Comté pour ceux qui en sont originaires. Si l’on admet que le principe du retour vers sa région d’origine est nationalement partagé, il est possible de faire l’hypothèse qu’une partie des jeunes médecins spécialistes originaires de Franche-Comté, mais formés dans une autre région, retourneront également dans leur région de naissance.

44Toutefois, d’autres médecins préfèrent s’installer dans la région où ils ont fait leur troisième cycle de formation universitaire.

45Les arrivées des spécialistes venant d’autres régions ne compensent pas entièrement les départs. En effet, par extrapolation à partir des données de la DREES [9], parmi les spécialistes en exercice en 2007, 1 730 environ ont été formés en Franche-Comté, mais seulement 1581 y exercent.

46L’analyse des motifs de départ, exprimés par les jeunes médecins diplômés, met en avant le manque de poste hospitalo-universitaire (CCA ou AHU) dans certaines disciplines en Franche-Comté, qui conduit les internes à rechercher ce type de poste ailleurs. Cette étude fait également ressortir que les propositions professionnelles qui sont faites aux médecins à la fin de leur internat comptent pour beaucoup dans leur décision de s’installer ou non dans la région.

47Les causes des flux de spécialistes sont donc multiples.

48Le faible pourcentage de spécialistes installés en libéral peut être rapproché de la densité de médecins spécialistes libéraux observée dans la région, inférieure à la moyenne nationale. Il est cependant aussi à mettre en parallèle avec le délai court entre l’obtention du diplôme et l’enquête, délai qui va de 1 à 4 ans ; les médecins qui occupent un poste de CCA n’ont la possibilité de s’installer en libéral qu’une fois leur formation terminée.

49Les résultats de cette étude franc-comtoise apportent des éléments sur la réalité de la situation régionale et permettront ainsi d’orienter les efforts pour améliorer l’attractivité de la région, principalement en termes de possibilité de carrière, mais aussi d’environnement professionnel et familial.

50Une Cellule d’Accueil des Internes a été mise en place en 2005. Elle a pour but d’accueillir les internes dans la région, de les accompagner, et de les fidéliser au système de soins franc-comtois.

51En dehors des problèmes de démographie à l’échelle régionale se pose aussi le problème de disparités au sein de la région entre certaines zones d’emploi [4], ouvrant depuis quelques années un débat en Franche-Comté sur les mesures incitatives pour l’installation des médecins en zones déficitaires, comme les maisons médicales pluridisciplinaires.