3.2.1. Fonctionnement et principes

63 En dépit de la proximité de leurs noms, et du fait que de nombreuses personnes sont inscrites à l’un comme à l’autre (environ 6,5 millions d’Américains en 2001), Medicaid et Medicare sont deux programmes sensiblement différents.

64 D’une part, Medicare est un programme dont bénéficient tous les citoyens de plus de 65 ans, ainsi que les personnes handicapées. Il est géré par le gouvernement fédéral. En l’instaurant, L. D. Johnson poursuivait les travaux entamés par John F. Kennedy  [29] avant son assassinat (à Dallas, le 22 novembre 1963), en mettant fin à la controverse sur la mise en place d’un programme obligatoire d’assurance santé fédéral pour les personnes âgées. Les républicains, minoritaires à cette époque, étaient opposés à la création de ce programme, au motif qu’il est obligatoire. D’autre part, Medicaid est une forme de sécurité sociale (sociale welfare), dont bénéficie la couche de population définie comme pauvre sur la base de critères économiques (parents à faible revenu, enfants, personnes âgées, personnes handicapées, etc.). Il est géré par les États fédérés. En cohérence avec le fédéralisme américain, les États ne se sont pas vu imposer l’obligation de prendre part au programme Medicaid. Toutefois, en 1972, tous les États l’avaient rejoint, à l’exception de l’Arizona (jusqu’en 1982)  [30]. Il existe donc 51 programmes Medicaid différents (un pour chacun des 50 États et un pour le district fédéral de Columbia). Medicaid couvre une plus large série de services de santé que Medicare, et n’a pas de primes d’assurance ni de franchises.

65 Afin de financer les programmes Medicare et Medicaid, l’État fédéral institue en 1965 un fonds de financement fédéral : le Federal Hospital Insurance Trust Fund. Le mode de financement diffère toutefois singulièrement entre les deux programmes. Medicare est pour partie financé par les impôts versés à l’État fédéral, et pour le reste par les primes payées par les assurés. Medicaid est subventionné conjointement par l’État fédéral (qui contribue en l’occurrence au financement à hauteur d’environ 57 %) et par les États fédérés. Il revient à l’État fédéral de définir des « lignes directrices » qui s’imposent aux États fédérés, qui ont ainsi l’obligation de couvrir certaines populations, sous condition de ressources, et peuvent étendre Medicaid à d’autres publics dits optionnels. Grâce à cette extension, il existe donc malgré tout un socle commun sur l’ensemble du territoire.

66 Les programmes Medicare et Medicaid sont dotés d’un système répressif en matière de fraudes. En l’espèce, il est prévu un système d’enquête sophistiqué qui peut s’appuyer sur des organismes fédéraux comme le Federal Bureau of Investigation (FBI), le Département de la Justice et le Department of Health and Human Services (DHHS). Les fraudes les plus fréquentes consistent en de fausses déclarations visant à obtenir le remboursement de soins que les patients n’ont pas reçus. Les patients et les prestataires complices de ce genre de fraude sont passibles de sanctions pénales. Actuellement, Barack Obama finance une partie de sa réforme (cf. infra) à partir de la récupération de moyens obtenus par la lutte contre les abus et les fraudes  [31].

67 En 2008, environ 45 millions d’Américains faisaient partie du programme Medicare (chiffre qui devrait augmenter considérablement dans les années à venir, en raison de l’arrivée de la génération du baby-boom). Cette même année, les dépenses liées à Medicare s’élevaient à 13 % du budget fédéral, soit 386 milliards USD (dont la majeure partie est financée par l’État fédéral). En 2008 également, environ 49 millions d’Américains bénéficiaient d’un programme Medicaid, ce qui faisait de ce système la plus importante aide financière en matière de services médicaux ou liés à la santé pour les personnes à revenu limité. Cette année-là, les dépenses de l’État fédéral pour Medicaid s’élevaient à approximativement 204 milliards USD. Environ 33 % de chaque dollar dépensé dans les soins de santé aux États-Unis seraient pris en charge par Medicare ou par Medicaid. En moyenne, Medicare couvrirait 48 % des coûts des soins de santé. En revanche, en raison du niveau parfois modique des remboursements, les bénéficiaires du programme Medicaid rencontrent souvent des difficultés à trouver des professionnels de santé qui acceptent de les soigner.

3.2.2. Le programme Medicare

68 Medicare est un programme géré au niveau fédéral, qui assure les personnes âgées de plus de 65 ans et certaines personnes handicapées. Ce programme instaure une assurance maladie collective publique obligatoire. Il est financé par une taxation sur le travail : pour les salariés, cet impôt représente 2,9 % du salaire (payés à parts égales par l’employeur et par le salarié) ; pour les indépendants, 2,9 % du revenu net. Le solde des besoins de financement de ce programme est apporté par le gouvernement fédéral.

69 Le programme Medicare permet de bénéficier d’un panier de soins remboursés par le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) qui gère le fonds. Peuvent recevoir une aide les individus qui ont cotisé au moins dix ans (eux ou leur conjoint), sont âgés de plus de 65 ans et habitent de manière permanente aux États-Unis. Sont également éligibles les citoyens de tout âge qui sont invalides, handicapés ou qui nécessitent une dialyse (quel que soit l’âge de l’entrée en dialyse).

70 Les quatre sections

71 Le programme se divise en quatre sections :

• la section A (36 % des dépenses) est intégralement financée par les cotisations sur les salaires et revenus. Elle assure le remboursement des soins hospitaliers en couvrant les frais d’hospitalisation jusqu’à une durée maximale de 60 jours par an. Il existe une franchise annuelle de 1.156 USD (en 2012). Après le dépassement de 60 jours, l’assuré doit payer 289 USD par jour pour une hospitalisation de 61 à 90 jours par an. Au-delà de 90 jours, l’assuré doit assumer l’ensemble des coûts. La section A couvre aussi 100 jours par an d’hospitalisation à domicile et de soins infirmiers  [32] ;
• la section B (29 % des dépenses) est facultative et payante pour l’assuré qui la choisit. Elle couvre environ 40 % des soins en ambulatoire (« soins de médecine de ville ») moyennant le paiement d’une franchise et de tickets modérateurs par l’assuré. Cette section ne prend pas en charge les médicaments. Cette section est financée par les primes des assurés (25 %) et par une subvention de l’État fédéral, qui couvre 75 % de la dépense ;
• la section C (24 % des dépenses) est analogue à la section B, mais elle est proposée par des assurances privées utilisant des techniques de managed care (via les Health Maintenance Organizations) supposées moins chères que la section B. Dans ces cas, les assurés accèdent au remboursement des soins ambulatoires, pour autant qu’ils acceptent de recevoir leurs soins dans des enceintes désignées et reconnues par Medicare ;
• la section D (11 % des dépenses) a été instituée par les républicains en 2003. Il s’agit d’une assurance facultative payante par l’intermédiaire d’une prime mensuelle, qui couvre les achats de médicaments avec franchise annuelle, ticket modérateur de 25 % et plafond de dépenses recouvrables à 2 400 USD par an. C’est le fameux trou noir (donut hole). Au-delà de 5 400 USD de dépenses de médicaments par an, la couverture réapparaît avec un ticket modérateur de 5 %.

72 La section A offre une couverture pour tous les candidats éligibles au programme, alors que les sections B, C et D ne couvrent les bénéficiaires que sur la base d’une participation complémentaire individuelle que les assurés sont libres de souscrire. Bien que les assurés soient habilités à améliorer leur couverture en soins de santé par des contributions personnelles, certaines dépenses restent en effet mal remboursées par le programme Medicare, notamment les actions de prévention, les soins dentaires ou oculaires, etc. Ces lacunes obligent la majorité des retraités à souscrire une assurance complémentaire.

73 Le programme Medicare est en déficit pour les sections B, C et D, un déséquilibre qui entraîne une révision périodique des paramètres. La section A est en difficulté à court terme, en raison du vieillissement de la population et à cause de l’arrivée massive de la génération des baby-boomers.

74 L’évolution du programme Medicare depuis sa création

75 Au départ du programme, le 1er juillet 1966, la couverture se composait uniquement des parties A (hospitalisation) et B (soins ambulatoires), qui correspondaient aux produits offerts par Blue Cross et Blue Shield (cf. infra). En 1972, le programme a été étendu aux personnes de moins de 65 ans malades depuis au moins 24 mois, ainsi qu’aux insuffisants rénaux terminaux nécessitant une prise en charge en hémodialyse ou une transplantation rénale, quel que soit leur âge. En 1983, la taxe sur les salaires qui finance la partie A a été portée de 0,35 à 1,45 % et s’applique désormais à tous les revenus. Dans les années 1980 et 1990, une série d’amendements ont été introduits pour tenter de maintenir le financement de la partie B du programme, dont les coûts augmentaient plus rapidement que l’indice des prix à la consommation. En 1983, les soins palliatifs ont été ajoutés à la partie A pour les assurés dont l’espérance de vie restante est inférieure à 6 mois. Au fil des années, plusieurs programmes préventifs ont été ajoutés à la partie B (vaccination contre la grippe, mammographie pour le dépistage du cancer du sein, etc.), ainsi que les médicaments anti-rejets dans le cadre de la transplantation et les agents anti-cancéreux. En 1984, deux mesures ont été mises en place pour limiter les dépenses : l’exclusion de la biologie clinique ambulatoire et une limitation du tarif de remboursement des médecins à 115 % du montant établi par le programme.

76 En fait, le programme Medicare a connu peu d’évolution, en dehors des méthodes de remboursement. En 1983, le Congrès a adopté une méthode de paiement prospectif pour les patients hospitalisés en fonction de leur condition. Des taux ont été établis en fonction de groupes de diagnostic (Diagnosis Related Group), basés sur l’hypothèse selon laquelle une même pathologie nécessite la même quantité de ressources hospitalières. Cet incitant avait pour but initial de diminuer les durées de séjour des patients. Ainsi, entre 1982 et 1997, la durée moyenne de séjour est passée de 11 à 7 jours.

3.2.3. Le programme Medicaid

77 L’exécution du programme Medicaid est déléguée aux États fédérés, qui le financent conjointement avec le gouvernement fédéral. Dans un tourbillon de formalités administratives, il appartient au candidat au programme de prouver qu’il est résident dans un État donné. Certains États ont fait le choix de donner un autre nom au programme Medicaid, compliquant ainsi la compréhension des divers programmes pour ceux qui n’en sont pas des familiers. Le programme Medicaid est par exemple appelé Mass Health au Massachusetts, Medi-Cal en Californie et Tenncare au Tennessee. Il s’agit là d’un problème auquel s’attaque la réforme du président Barack Obama (cf. infra).

78 Chaque État dispose de bureaux pour la gestion et l’exécution du programme sous le contrôle du gouvernement par l’intermédiaire des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)  [33]. Ceux-ci coordonnent les programmes Medicare et Medicaid. L’acceptation et l’enrôlement des bénéficiaires dans le programme Medicaid dépendent des CSM, et non des États – bien que seuls ces derniers soient habilités à définir, dans le respect des conditions posées par l’État fédéral, les critères d’éligibilité. Les CMS sont dispersés sur le territoire américain, par l’intermédiaire de dix bureaux régionaux qui ont en charge plusieurs États. Ils gèrent aussi un large réseau de centres communautaires spécialement dédiés aux patients précarisés.

79 L’organisation et la politique d’éligibilité du programme Medicaid, ainsi que les conditions de prise en charge financière, varient fortement d’un État à l’autre. Deux patients acceptés dans le programme Medicaid dans des États distincts auront des conditions de couverture très différentes (services reçus, quantité de soins, montant des remboursements, durée de l’indemnisation, etc.). De même, un citoyen peut être éligible dans le programme Medicaid dans un État alors qu’il en serait exclu dans un autre.

80 L’accès au programme Medicaid est ouvert à tous les citoyens américains. Par contre, les critères d’éligibilité sont stricts. Dans le respect des conditions minimales imposées par le Congrès, ils sont variables, d’un État à l’autre, selon le seuil de revenus. Cette hétérogénéité aboutit de facto à limiter la mobilité des pauvres aux États-Unis.

81 Poser sa candidature au programme Medicaid implique une collecte fastidieuse et malaisée de documents, ainsi que la participation à certaines réunions. Le mode de dépôt de candidature et les conditions d’acceptation constituent une barrière à l’accès au programme pour des patients dont les conditions sociales leur permettraient pourtant d’être acceptés. C’était d’ailleurs un des points soulevés en 2008 par Barack Obama dans son plaidoyer en faveur des exclus de la sécurité sociale. Il a indiqué, notamment dans le cas particulier de la couverture sociale pour les enfants, qu’une frange significative des ayants droit était exclue par la difficulté d’accès au programme, bien qu’elle entre dans les critères d’acceptation  [34].

82 Les candidats au programme ont également à fournir beaucoup d’informations sur leurs soins antérieurs, pour que puisse être évalué leur état de santé. Moyennant certaines conditions, une couverture Medicaid est accordée de manière rétroactive. S’ils sont acceptés, les candidats peuvent obtenir une prise en charge totale ou partielle de leurs soins de santé. Certains États appliquent le système des tickets-modérateurs.

3.3.1. Le programme d’assurance santé pour les enfants (CHIPRA)

83 Le Children’s Health Insurance Program (CHIP) est un programme créé en 1997, sur la base d’un partenariat entre le gouvernement fédéral et les États fédérés. Il est administré par les CMS et fournit une assurance maladie aux femmes enceintes et aux enfants dont les parents ne sont pas éligibles au programme Medicaid et qui ne gagnent pas suffisamment pour souscrire une assurance privée.

84 Ce programme permet à chaque État fédéré d’offrir une couverture aux enfants jusqu’à ce qu’ils aient atteints l’âge de 19 ans, pour autant qu’ils ne soient pas déjà assurés. À l’instar de ce qui se passe pour Medicaid, chaque État peut définir ses propres règles d’éligibilité et de services assurés, pour autant que son programme ait été validé au niveau fédéral. Les fonds alloués au programme sont calculés selon une formule complexe, qui tient compte du nombre d’enfants non assurés, du niveau de revenus par État et de facteurs géographiques liés au coût des soins de santé. Dans la plupart des États, ce programme sert à couvrir les enfants qui ne peuvent pas entrer dans un autre programme fédéral. Certains États ont pris l’option de coupler le programme CHIP avec le programme Medicaid, en l’administrant comme une simple extension. D’autres ont créé un programme séparé.

85 Des familles n’ayant pas accès à Medicaid en raison de leurs revenus sont éligibles pour le programme CHIP. Cela leur permet d’obtenir une couverture pour les enfants, alors que les parents n’en disposent pas pour eux-mêmes. Pour un coût faible ou nul selon les États, l’assurance prend en charge les consultations médicales, les vaccinations, les hospitalisations et les visites au service des urgences.

86 En février 2009, sous l’impulsion du président B. Obama, une nouvelle loi a été votée pour étendre le programme, devenu alors le Children Health Insurance Program Reauthorization Act (CHIPRA). Cette législation marque un nouveau tournant dans la couverture de soins de santé des enfants. Elle prévoit d’affecter au programme un montant complémentaire de 69 milliards USD pour la période 2009-2013. Son objectif principal est de soutenir les États, afin qu’ils développent une stratégie efficace pour identifier et enrôler les enfants non couverts mais éligibles pour les programmes CHIP et Medicaid.

87 Le programme CHIPRA offre aussi une meilleure flexibilité aux États pour étendre la couverture en soins de santé pour les enfants qui nécessitent beaucoup de soins ou des soins très lourds. Les points-clés du programme sont : l’établissement au niveau des États d’une ligne « express » d’éligibilité, sur la base d’informations déjà disponibles dans d’autres bases de données ; la sensibilisation et l’octroi de subventions à la promotion des inscriptions et à l’instauration de programmes de sensibilisation à l’enrôlement ; un « bonus de performance » attribué aux États pour couvrir les coûts engendrés par l’admission de nouveaux assurés ; l’admissibilité systématique des nouveau-nés de mères ressortissant au programme Medicaid.

88 Enfin, dans son texte fondateur, le programme CHIPRA charge le secrétaire d’État à la Santé (Secretary of Health and Human Services) de développer des standards permettant aux États de mieux mesurer la qualité des soins dispensés aux enfants. Le programme CHIPRA engage les États à faciliter le croisement des données avec l’administration de la sécurité sociale pour la vérification de la citoyenneté américaine, opération réputée longue et difficile. Les États peuvent également recevoir des primes fédérales lorsqu’ils mettent en place des stratégies d’amélioration de l’enrôlement des enfants (simplification de l’inscription, par exemple) et lorsqu’ils améliorent les critères d’éligibilité. Cela offre aux États les plus volontaristes une motivation supplémentaire pour améliorer la couverture en soins de santé des enfants non protégés. En 2010, quinze États ont reçu ce bonus, alors qu’ils n’étaient que dix en 2009.

89 En 2008, 7,3 millions d’enfants n’étaient pas couverts par une assurance soins de santé. Entre 2008 et 2009, 2,5 millions d’enfants supplémentaires ont été enrôlés dans le programme CHIP. Une analyse a montré qu’il y avait plusieurs raisons à cette augmentation : une croissance de la population infantile globale de 0,64 %, l’extension des critères d’éligibilité au programme CHIP et la conjoncture économique. Les causes sont aussi variables d’un État à l’autre. Ainsi, la croissance du nombre d’enfants enrôlés dans le programme CHIP de l’État de New York, qui avait déjà un très bon taux de couverture, est attribuable à concurrence de 98,9 % à l’élargissement des critères d’éligibilité. Dans des États comme la Californie ou le Texas, la détérioration de la situation économique et sociale des familles est principalement en cause. La réforme du programme entre 2008 et 2009 a permis d’améliorer le taux de couverture global du programme de 76,5 à 84,9 %  [35]. Il persiste cependant des variations du taux d’enrôlement très significatives d’un État à l’autre  [36].

90 En 2010, une grande campagne fédérale de sensibilisation, appelée The Connecting Kids to Coverage Challenge, a été lancée par la secrétaire d’État Kathleen Sebelius pour améliorer encore l’enrôlement des enfants dans le programme CHIPRA.

3.3.2. Le soutien spécifique aux vétérans (VHA)

91 Le soutien des États-Unis à ses anciens combattants est historiquement l’un des premiers systèmes de solidarité à avoir été mis en place. Il a pris naissance en 1636, lorsque les pèlerins de la colonie Plymouth, en guerre contre les Indiens Pequot, ont adopté une loi instituant la prise en charge par la colonie des soldats handicapés. En ligne directe avec cette tradition de soutien aux blessés de guerre, c’est en 1930 qu’est née la Veteran Health Administration (VHA). En 1930, le président a en outre reçu du Congrès le mandat de consolider et de coordonner les activités du gouvernement affectant les vétérans.

92 Le programme dédié aux vétérans est passé d’un réseau de 54 hôpitaux en 1935 à 152 hôpitaux de nos jours, et englobe aujourd’hui 800 centres de santé communautaires ambulatoires, 126 unités de soins infirmiers et 35 services de soins à domicile. Ce réseau est géré par le gouvernement fédéral et offre un large éventail de soins médicaux, chirurgicaux et de réadaptation, majoritairement gratuits pour les membres du programme.

93 En 2009, le président B. Obama a souhaité réformer massivement la VHA. Il a désigné Eric K. Shinseiki comme secrétaire du Département des Vétérans et l’a chargé de transformer ce programme en une organisation performante digne du XXIe siècle. Dans ce cadre, seize initiatives ont été lancées, qui sont en cours d’installation. Elles visent principalement à améliorer les conditions sociales des anciens combattants. Certaines actions concernent les soins de santé spécifiques aux vétérans, comme la mise en place d’un programme d’amélioration de la santé mentale, de la coordination des soins centrés sur leurs besoins spécifiques, de l’information visant à leur donner un meilleur accès aux soins de santé, etc.

94 La communauté des anciens combattants est significative aux États-Unis. En 2010, ils étaient 23 millions. Les projections établies par le VHA en 2007 montrent qu’ils devraient diminuer progressivement et être de l’ordre de 15 millions en 2030.

3.3.3. La couverture des soins de santé pour les fonctionnaires (FEHB)

95 Avec plus de 2 millions de fonctionnaires fédéraux, la fonction publique aux États-Unis est le premier employeur du pays. À lui seul, le Department of Health and Human Services (DHHS) employait 88 000 agents en 2007.

96 Les agents fédéraux bénéficient d’un programme de couverture des soins de santé inauguré en 1960. Il s’agit d’un système de santé basé sur le principe de la « concurrence dirigée » (managed competition)  [37]. Ce concept vise à garantir la qualité et l’efficience des soins de santé par le biais d’un appel au marché, contrôlé par un groupe d’intérêt (coopérative, association, etc.) ou par l’employeur (le gouvernement fédéral, en l’espèce). Le gouvernement agit pour le compte du groupe pour mettre en concurrence des partenaires indépendants, ce qui offre de multiples options de prestation de soins pour ses employés.

97 Les avantages mis en avant par les partisans de ce type de programme, également répandu en Australie, sont la dispensation de soins de haute qualité, basés sur le principe d’un bon rapport qualité-prix dans un système organisé. La responsabilité des employés est engagée par le choix de leur niveau de couverture, en fonction de leurs besoins individuels, et par une participation personnelle : deux tiers du financement sont assurés par le gouvernement fédéral et un tiers par l’agent lui-même en fonction du programme choisi  [38].

98 Le système s’appuie sur le modèle de la « prime plafonnée » : l’employé supporte le coût de la prime liée au plan de couverture qu’il choisit. La part du financement qui émane du gouvernement est assurée par un mécanisme de déductibilité fiscale d’une grande partie de la prime. De plus, il existe un système de récupération financière au bénéfice de l’assuré, si celui-ci fait le choix d’adhérer à un plan moins coûteux. Les assurés sont donc incités à faire des choix qui tendent à réduire le coût global, en mettant en balance les services offerts et la participation individuelle supplémentaire. En 1999, Harry Cain vantait les mérites de ce système, présenté comme un équivalent du programme Medicare mais qui serait « super performant » pour la maîtrise des coûts, tant pour les affiliés que pour l’État, au profit de la modernisation, de l’innovation et de la satisfaction des consommateurs  [39].

99 Le système met en concurrence différents programmes d’assurance, auxquels il confie la sous-traitance de la couverture individuelle en soins de santé. La concurrence est organisée à deux niveaux : le premier est basé sur les différents paniers d’options de couvertures proposées (soins de santé, soins dentaires, remboursement de lunettes, etc.) ; le second concerne les programmes de couverture similaires. Dans le cas de mise en concurrence de plans de couverture similaires, la compétition joue sur le prix et non sur la valeur. Ce système montre qu’il offre une meilleure couverture à un moindre prix. Il a été adopté par de grandes institutions, comme par exemple l’Université de Stanford  [40].

100 Les Federal Employees Health Benefits Programs (FEHB) sont ouverts à tous les employés fédéraux, y compris les membres du Congrès. En 2011, ils regroupaient 207 plans distincts, pour un coût global de 40 milliards USD  [41]. Ce système enrôle environ 4 millions de fonctionnaires (actifs ou retraités) et leurs ayants droit, couvrant ainsi environ 8 millions de personnes au total. Alors que son effectif est composé d’un cinquième de l’effectif du programme Medicare, il ne coûte que moins d’un dixième de ce programme. Cette différence de performance est due au fait qu’une majorité d’affiliés est âgée de moins de 65 ans et que les personnes handicapées en sont exclues.

101 Ce système du FEHB s’appuie sur le choix individuel des employés, en contraste avec le programme Medicare où les primes, les avantages accordés et la couverture supplémentaire sont établis de manière centrale par la loi ou par réglementation (pas de négociation ni de ristournes en fonction des volumes). Il a souvent été présenté comme un modèle pour la couverture santé universelle, notamment pour les personnes ne bénéficiant d’aucune couverture  [42]. En 1980, l’économiste Alain Enthoven avait d’ailleurs proposé la construction d’un programme basé sur le principe de managed competition comme réforme du système de soins de santé  [43].

102 Au-delà du principe de transfert de la responsabilité des choix de couverture sur les employés plutôt que sur l’employeur, ce système adopté par le gouvernement fédéral pour ses agents incarne à lui seul le paradoxe de l’opinion des Américains quant à la prise en charge de la couverture en soins de santé par l’autorité publique. Il est emblématique que l’État fédéral, lui-même employeur, ait pris l’option d’organiser un programme de couverture de soins de santé qui repose sur une politique de marché. Cela symbolise l’attachement du peuple américain au pluralisme, au choix et à la responsabilité individuels dans un programme qui se voudrait universel. C’est à ce niveau que la différence avec la plupart des citoyens européens se marque le plus, en termes de souhaits politiques et idéologiques relatifs à la couverture des soins de santé.

103 Depuis la loi sur la réautorisation et l’extension de l’amélioration des soins de santé aux Amérindiens en 2009 (Indian Health Care Improvement Reauthorization and Extension Act), le programme FEHB héberge également le Tribal Health Benefits, qui est un programme accessible aux employés de tribus, d’organisations tribales et de citadins amérindiens basé sur les mêmes principes que les plans des FEHB.

3.3.4. Le programme Tricare

104 Le programme Tricare est réservé aux employés du Département de la Défense. Il offre une couverture civile pour le personnel de l’armée, les militaires retraités et leurs ayants droit, ainsi que pour le personnel militaire de réserve. Le programme est géré par le Tricare Management Activity, placé sous l’autorité de l’adjoint aux Affaires de santé du secrétaire à la Défense.

105 C’est à la sortie de la Seconde Guerre mondiale et de la Guerre de Corée qu’ont été promulgués par le Congrès le Dependants Medical Care Act (1956) et les Military Medical Benefits Amendments (1966). Ces deux lois ont donné naissance en 1966 au programme Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services (CHAMPUS), qui autorisait le secrétaire à la Défense à conclure des contrats d’assurance santé pour les militaires avec des fournisseurs de soins civils. En 1994, le Département de la Défense a mis en place un programme national géré par le service de santé militaire (Military Health Service), opérationnel dès mai 1997. Il s’agit du programme Tricare, étalé sur tout le territoire des États-Unis et divisé sur le plan administratif et de coordination en douze régions sanitaires. Ce programme est toujours en vigueur et n’a subi que quelques modifications mineures qui concernent surtout l’extension de la couverture (par exemple, le programme d’assurance vie).

3.3.5. Le système des assurances privées

106 Le marché des assurances privées constitue une véritable puissance économique aux États-Unis. En 2010, il représentait 33 % des dépenses de santé (de l’ordre de 850 millions USD). Près de 150 millions de citoyens disposent d’une couverture pour leurs soins de santé, par l’intermédiaire d’un système d’assurances privées financées en grande partie par leur employeur.

107 L’origine des assurances privées remonte aux années 1920. À cette époque, la plupart des assureurs commerciaux n’imaginaient pas encore que les coûts hospitaliers et des soins de santé constituaient un risque assurable. Le premier plan de couverture pour l’hospitalisation pris en charge par un employeur date de 1929, lorsqu’un groupe de professeurs de Dallas a conclu un contrat avec le Baylor University Hospital pour la couverture de frais d’hospitalisation (21 jours d’hospitalisation pour 6 USD) en contrepartie d’une prime annuelle. Le plan couvrait alors un ensemble de dépenses pour l’hospitalisation des membres dans un seul hôpital. Bientôt, encouragés par l’association des hôpitaux américains (American Hospital Association, AHA), de nombreux hôpitaux se sont engagés dans des systèmes de prépaiement leur garantissant un flux plus régulier de revenus. Cet engouement a produit une concurrence entre les hôpitaux, qui se sont organisés ensemble autour de plans communautaires. Ces plans se sont regroupés, sous l’auspice de l’AHA, sous le nom de Blue Cross. Il s’agissait dans un premier temps de systèmes de couvertures individuelles prépayées.

108 Sont ainsi nés les plans Blue Cross et Blue Shield. À l’origine, les deux sont des plans émanant d’organismes à but non lucratif basés sur un panier de prestations offertes : par des hôpitaux dans le cas de la Blue Cross, et par des associations de médecins pour la Blue Shield. À leur lancement, ces deux programmes ne reposaient pas sur le remboursement de prestations fournies, mais sur des accords pour un ensemble de soins. L’organisation de la Blue Cross est donc un précurseur des Health Maintenance Organizations (HMO), au départ des organisations à but non lucratif.

109 L’essor de ce type d’assurance est lié à trois décisions gouvernementales importantes au cours des années 1940 et 1950. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le War Labor Board (créé en 1942 par le président F. D. Roosevelt) décida que le contrôle des salaires et des prix ne s’appliquait pas aux avantages sociaux et aux assurances soins de santé. Ensuite, à la fin des années 1940, le National Labor Relations Board décida que l’assurance maladie et les autres avantages sociaux devaient faire l’objet de négociations collectives. Enfin, en 1954, l’Internal Revenue Service décréta que les primes d’assurance maladie payées par les employeurs seraient exemptées de l’impôt sur le revenu. Ces mesures aboutirent à ce que, entre 1940 et 1950, le nombre total de personnes enrôlées dans des plans Blue passa de 20 millions à un peu plus de 142 millions.

110 Au départ, la Blue Cross a été conçue pour réduire la concurrence sur le prix entre les hôpitaux, notamment pour éliminer les plans entre les assurés et un seul hôpital. Dès sa création, le programme Blue Cross a bénéficié d’une législation favorable, qui l’a autorisé à s’instituer sous la forme d’une organisation à but non lucratif. Il a bénéficié d’une exonération d’impôt et n’a pas été soumis à la même législation que les autres produits d’assurance. À cette époque, cette législation favorable était justifiée par l’idée que les plans de Blue Cross apportaient un avantage à la société en offrant une aide matérielle aux personnes à faible revenu  [44]. La Blue Cross a ainsi commencé à souscrire des plans avec les hôpitaux, en contrepartie de paniers de soins à l’attention de ses affiliés.

111 Bien que calqué sur le programme Blue Cross, le programme Blue Shield a vu le jour plus tard. La première initiative revient à un groupe d’employeurs du secteur du bois et des mines du Nord-Ouest Pacifique, qui souhaitait faire bénéficier ses employés de soins médicaux, en payant une redevance mensuelle à un bureau de services médicaux composé de médecins. Le premier plan officiel Blue Shield est né en Californie en 1939. Au départ, les médecins étaient relativement hostiles à ce plan, estimant qu’il mettait en péril leurs revenus et la relation patient–médecin. Ils ont cependant été poussés à devenir des partenaires de ce type d’organisations : d’une part, par la popularité de la Blue Cross et, d’autre part, par la crainte de la communauté médicale de voir les hôpitaux prendre le leadership du marché des assurances santé, ôtant ainsi aux médecins une partie de leur autonomie. Le projet était en outre appuyé par les défenseurs d’une sécurité sociale collective. Il est vite apparu aux médecins qu’ils devaient prendre les devants par rapport aux hôpitaux, en proposant leurs propres plans aux compagnies d’assurance.

112 La démarche des médecins de s’engager dans le plan Blue Shield avait donc un double objectif : maintenir leur autonomie par rapport aux hôpitaux et proposer une alternative à l’assurance obligatoire, dont les médecins ne voulaient à aucun prix. L’American Medical Association (AMA) a voulu prendre la main sur les décisions dès 1934, en énonçant un ensemble de principes, dont l’un des diktats était que l’assurance maladie volontaire resterait sous la supervision d’un médecin. Le plan Blue Shield a bénéficié des mêmes avantages fiscaux que le plan Blue Cross. L’AMA a veillé à ce que les médecins soient représentés dans les conseils d’administration des programmes Blue Cross et Blue Shield, et à ce que l’ensemble des plans respectent le libre choix du médecin par les assurés. Le premier plan portant l’appellation Blue Shield a vu le jour en 1946. Il offrait l’avantage de la prise en charge de soins médicaux et chirurgicaux aux patients hospitalisés, avec quelques plans s’étendant à la couverture de consultations dans des cabinets médicaux. Rapidement, les plans furent basés sur une indemnité « mixte » fondée sur un remboursement partiel des soins, laissant une partie du coût à charge des patients.

113 Bien qu’elles aient été au départ timorées à l’idée de couvrir des soins de santé (en raison du fait qu’elles pourraient ne pas arriver à couvrir à terme le risque assuré, notamment suite à la croissance et au développement technologique des soins de santé), les compagnies d’assurance privées ont fini par s’intéresser au marché. Les années 1940-1960 ont été marquées par une forte croissance du marché des assurances privées, qui offraient un produit susceptible d’intéresser toute la population. Le fait que ces produits étaient réservés aux employés supposés plus jeunes et en bonne santé rassura les compagnies d’assurance sur le risque d’insolvabilité. De plus, les compagnies d’assurance ont été soutenues par les différents gouvernements, qui vantaient le recours à l’assurance soins de santé comme une forme de rémunération pour les employés.

114 Les compagnies d’assurance réputées commerciales n’étaient pas soumises à la même législation que Blue Cross et Blue Shield, tous deux développés dans un cadre sans but lucratif. Les compagnies privées se sont rapidement positionnées en offrant des produits plus avantageux sur le plan financier aux populations les moins à risque (jeunes en bonne santé), alors que les programmes Blue Cross et Blue Shield devaient respecter le principe de primes et de protections collectives. En 1950, le nombre de personnes enrôlées dans des contrats avec des compagnies privées dépassa le nombre d’adhérents aux plans Blue.

115 Bien que la part des assurances privées ait continué à augmenter au cours du temps, la plupart des Américains qui en bénéficient sont couverts par des contrats négociés et accordés par leur employeur. En 2007, 60 % des Américains étaient couverts par une assurance santé souscrite par leur employeur, alors que seuls 9 % des citoyens avaient souscrit une assurance santé directement  [45]. Les assurances privées sont soumises à une législation conjointe État fédéral/États fédérés (Loi McCarran–Ferguson)  [46], qui délègue aux États fédérés la responsabilité de la réglementation des polices d’assurance.

116 Le système de l’« employeur sponsor » est un système où l’employeur souscrit pour ses employés un package d’avantages. C’est le système le plus fréquent dans les grandes entreprises américaines. Il est presque toujours plus avantageux que les programmes Medicare et que le programme fédéral dédié aux fonctionnaires  [47]. En règle générale, l’employeur verse une participation substantielle de la prime (de l’ordre de 85 % pour l’employé et 75 % pour les personnes à charge de l’employé). L’employé contribue pour la partie restante, dans un système défiscalisé. Bien que les employés soient moins rémunérés par la contribution de l’employeur à la couverture soins de santé, ce système leur offre plusieurs avantages : économies d’échelle, diminution de la pression pour la récusation de couverture de certaines maladies, avantage fiscal, etc. L’inconvénient majeur réside dans les modifications de plan, en cas de changement d’employeur ou de perte de l’emploi.

117 Pour les employeurs, le problème principal est l’envolée des coûts au cours des dix dernières années. Depuis 2001, à couverture égale, les primes ont augmenté de 78 %, alors que sur la même période, les salaires n’ont crû en moyenne que de 19 % et l’inflation de 17 %. Contrairement aux grandes sociétés américaines et aux multinationales, les « petits employeurs » (3 à 199 employés), sont moins enclins à proposer un système de couverture de soins de santé par l’intermédiaire d’une assurance privée. En 2007, ils n’étaient que 57 % à offrir cet avantage à leurs employés  [48]. La raison principale invoquée est bien entendu le coût. L’évolution montre une baisse constante du taux de couverture des employés de petites et moyennes entreprises depuis 1999. La plupart des collèges, universités et grandes écoles proposent aussi un plan de couverture des soins de santé. Presque tous exigent que les étudiants s’inscrivent dans le plan proposé par l’institution, sauf s’ils peuvent prouver qu’ils disposent déjà d’un plan de couverture comparable.

118 Deux lois ont permis aux employés de transférer leur programme de couverture vers un autre plan de groupe ou individuel : le Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, 1985) et l’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, 1996). Le second garantit à l’employé que s’il change d’employeur, son nouveau plan devra offrir la même couverture que son ancien plan pendant une période de 63 jours, pour qu’il n’y ait pas d’interruption de couverture, pour autant qu’il ait connu au moins 18 mois de couverture préalable.

119 Bien que les assurances privées soient le plus souvent souscrites dans le cadre d’un contrat avec l’employeur, une série d’employés « précaires » en sont fréquemment exclus, comme les employés des petites entreprises, les travailleurs à temps partiel ou saisonniers, les nouveaux engagés pendant leurs périodes d’essai, les bas salaires, etc. La plupart des programmes d’assurances santé privées récusent par ailleurs les patients atteints de cancer, diabète, HIV, sclérose en plaques ou maladies cardio-vasculaires.

120 La couverture finale dépend du plan négocié, dont le coût varie amplement. D’autres variables du coût découlent des caractéristiques individuelles de l’assuré (âge, genre, état de santé, mode de vie), mais aussi de certains coûts administratifs dépendant du mode de gestion du plan.

121 Comme déjà signalé, 9 % des Américains font le choix de s’assurer dans un programme de couverture individuel, sans intervention de leur employeur. En pratique, les produits sont similaires à ceux qui sont présentés par l’intermédiaire des employeurs si ce n’est qu’ils sont plus chers  [49].

3.3.6. Le cas des personnes non assurées

122 Les patients non assurés ne sont pas complètement rejetés par le système de soins, dans la mesure où ils ont au moins droit aux soins urgents.

123 Ce sont les hôpitaux qui supportent la majorité des soins non rémunérés, et cela pour deux raisons. Premièrement, la situation sociale précaire de ces patients fait qu’ils ont peu accès aux soins de prévention et aux soins ambulatoires, et qu’ils ont dès lors une plus grande tendance à s’adresser directement à l’hôpital. Deuxièmement, l’accès aux autres structures de soins primaires est très limité. Une étude publiée en 2003 montre un taux d’hospitalisation, une durée moyenne de séjour et un coût plus élevés pour les patients non-assurés que pour ceux disposant d’une assurance privée  [50]. Une autre étude met en évidence un risque accru, estimé entre 30 et 50 %, pour les non-assurés d’être hospitalisés pour un séjour évitable  [51]. Au cours des quinze dernières années, on a observé une croissance du recours aux services d’urgence hospitaliers par les non-assurés, alors que le nombre de non-assurés était stable  [52].

124 Un tiers des coûts engendrés par les soins dispensés aux patients non assurés n’est pas compensé. En 2004, ce montant représentait un peu plus de 40 milliards USD. Au final, ce sont l’État fédéral et les États fédérés qui financent les soins non pris en charge, par l’intermédiaire de subsides, de programmes de soins directs et de crédits d’impôt. L’État fédéral compense la perte à hauteur de deux tiers des dépenses, l’autre tiers étant supporté directement par les États fédérés. C’est là un élément sur lequel s’est appuyé le président B. Obama pour défendre sa réforme, en défendant l’idée selon laquelle l’extension de la couverture aux non-assurés permettrait de récupérer le financement actuel, accordé pour compensation des dépenses liées aux soins de ces non-assurés  [53].

125 Les fonds alloués pour compenser les soins non couverts se distribuent plus ou moins en deux tiers pour les hôpitaux, et un peu moins d’un cinquième à l’attention des médecins et des cliniques ou centres de santé  [54].

126 Les hôpitaux sont obligés de délivrer les soins urgents à tous les patients, qu’ils soient assurés ou non, depuis l’Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA), voté au Congrès en 1986. Cette loi protège également les médecins, puisqu’elle leur interdit de délivrer des soins gratuitement s’ils ne sont pas urgents. Si un patient requiert des soins urgents et s’oriente vers un hôpital qui ne dispense pas ce type de soins, cette institution a l’obligation de le transférer dans un hôpital qui peut dispenser les soins appropriés. Point important : dès que l’état de santé du patient est stabilisé, l’hôpital n’a plus l’obligation de le soigner. En pratique, cette disposition ne signifie pas nécessairement que l’hôpital exclura le patient, mais rien ne l’en empêche légalement. Ces mesures n’impliquent pas non plus que les soins délivrés parce qu’urgents soient gratuits : l’hôpital a le droit de les facturer aux patients.

127 Les hôpitaux institués sous forme d’organisations sans but lucratif ont le devoir de dispenser des soins de charité (charity care) en échange d’exonérations fiscales. Il n’existe pas de norme ou de seuil fédéral ou étatique sur le volume ou le montant des soins gratuits qu’un hôpital est tenu d’offrir pour conserver son statut fiscal favorable.

128 Paradoxalement, les non-assurés, qui représentent souvent une population précarisée, doivent payer leurs soins de santé à des tarifs supérieurs à ceux appliqués aux assurés. Le plus souvent, parce qu’ils ne sont pas affiliés à des réseaux de soins comme les HMO, par exemple. Mais également parce que les compagnies d’assurance privées négocient les prix avec les prestataires de soins et les institutions de soins et arrivent parfois à obtenir des réductions de 40 à 60 % par rapport au tarif plein, en échange du recrutement de volumes importants de patients  [55].

129 De nombreux États ont institué des règles internes, contraignant les hôpitaux à facturer des tarifs « équitables » pour les patients non assurés, en fonction de certains seuils de revenus. En Californie par exemple, une loi promulguée en 1986 (California passed AB 774) encadre les tarifs hospitaliers pour les familles non assurées ou sous-assurées, si leurs revenus sont inférieurs à 350 % du seuil de pauvreté ; les hôpitaux ne peuvent pas facturer les soins à des tarifs supérieurs à ceux du prix public de Medi-Cal. La même loi instaure une période de 150 jours incompressibles pour la négociation des factures avec l’hôpital, avant que celui-ci ne procède au recouvrement.

130 Dans le cas des non-assurés, l’accessibilité et les paramètres de soins sont très variables d’un État à l’autre, et dépendent des mécanismes de financement, des politiques locales et des lois des différents États ; de là découlent certaines attitudes médicales différentes d’un État à l’autre. Environ 40 % des patients non assurés sont incapables de consulter un médecin en cas de besoin pour des raisons financières, alors que ceux qui sont couverts par une assurance santé (publique ou privée) ne sont que 7 % dans ce cas  [56].

4.1. Le poids des dépenses de santé et l’importance des dépenses administratives

132 En 2010, les États-Unis consacraient 17,6 % de leur PIB aux soins de santé. En Belgique, ce pourcentage était de 10,5 %, tandis que la moyenne des dépenses des pays de l’OCDE se situait à 9,5 %. Rapporté au coût par habitant, ces dépenses se montent respectivement à 8 233 USD aux États-Unis, contre moins de la moitié en Belgique (3 969 USD) et une moyenne des pays de l’OCDE à 3 268 USD.

133 Aux États-Unis, les dépenses par habitant ont crû de plus de 70 % entre 2000 et 2010, et la tendance semble se poursuivre. En effet, les estimations révèlent qu’en 2012, un citoyen américain devrait dépenser en moyenne 8 953 USD en soins de santé, soit une nouvelle augmentation de plus de 8 % en deux ans.

134 Seule une partie de ces dépenses sert à couvrir les prestations de soins. L’autre sert à financer les coûts administratifs du système. Une part substantielle du budget ne sert donc pas au financement des soins en tant que tels. Au total, les coûts de gestion du système de santé représentent quelque 31 % du coût global du système  [58], tandis qu’ils se montent à 17 % au Canada et à moins de 10 % en Belgique. Plusieurs facteurs expliquent la disproportion des coûts de gestion du système de santé américain. Les assureurs privés se réservent des marges importantes (15,8 % en Australie, 13,2 % au Canada, 20,4 % en Allemagne, 10,4 % aux Pays-Bas, etc.)  [59]. Dans le système américain, ces mêmes assureurs jouent un rôle plus important, qui pèse bien plus lourd que dans les autres pays industrialisés. Les surcoûts spécifiques des assurances privées concernent notamment les dépenses de marketing, le coût des équipes chargées de procéder à une stricte sélection des risques admis, celui des équipes chargées d’essayer d’éviter une intervention de l’assurance en recherchant des responsabilités tierces dans le processus de soins, le coût des garanties que les compagnies d’assurance prélèvent pour se réassurer à leur tour, etc. En outre, les États-Unis se caractérisent par un nombre élevé de compagnies d’assurance concurrentes. Cette pléthore d’acteurs génère des coûts supplémentaires pour les prestataires de soins : les médecins et les hôpitaux doivent gonfler les équipes administratives, dont la mission principale est d’examiner, contrat par contrat, compagnie par compagnie, ce qui est couvert, ce qui est exclu, etc. Ces procédures compliquées forcent les prestataires à de multiples facturations, qui engendrent à leur tour un suivi contraignant, accompagné de lourdeurs et de coûts administratifs. À titre d’exemple, il y a 755 produits d’assurance différents rien que dans la ville de Seattle  [60].

5.3.1. Les ambitions de la réforme

166 L’ambition de la réforme de 2010 est qu’un maximum d’Américains dispose désormais d’une couverture santé et que la maîtrise de l’évolution des dépenses soit assurée. L’extension de la couverture assurantielle s’opère par différents dispositifs : une obligation pour les grandes entreprises d’offrir une assurance santé à leurs travailleurs ; un encouragement des PME, via des crédits d’impôts, à couvrir les leurs ; une obligation pour les citoyens au-dessus d’un certain revenu de disposer, sous peine d’une amende, d’une assurance santé ; un élargissement des programmes de soins fédéraux tels Medicare ou Medicaid. L’extension de Medicaid, à elle seule, a pour objectif de couvrir 17 millions d’Américains supplémentaires.

167 Le CBO a estimé que grâce au Patient Protection and Affordable Care Act, 95 % de la population disposeraient d’une assurance santé en 2019, contre 83 % avant la réforme.

168 Le graphique 5 illustre l’augmentation de la couverture des Américains grâce à l’ACA.

169

Graphique 5. Évolution du nombre de personnes non assurées à la suite de la mise en œuvre de l’ACA

Graphique 5. Évolution du nombre de personnes non assurées à la suite de la mise en œuvre de l’ACA

170 Sur l’ensemble de la décennie, cette réforme correspondrait à une diminution de la population sans couverture de l’ordre de 32 millions de personnes. Le CBO estime cependant que 23 millions d’Américains resteraient toujours sans assurance.

171 En énumérant une série de chiffres-clés, le site Internet de la Maison-Blanche illustre l’ambition de cette réforme : 105 millions d’Américains ne pourront plus se voir imposer un plafond aux montants de remboursement pour toute la vie par les compagnies d’assurance ; plus de 17 millions d’enfants ayant des risques préexistants ne pourront plus être exclus du marché de l’assurance santé ; les assureurs privés qui vendent des assurances santé (actuellement à près de 174 millions d’Américains) devront à l’avenir justifier les augmentations de primes et près de 76 millions d’Américains bénéficieront de la nouvelle imposition faite aux compagnies d’assurance de dépenser au moins 80 % du montant des primes qu’elles encaissent à des remboursements de soin ; 360 000 PME ont bénéficié en 2011 du crédit d’impôt que la loi prévoit pour les aider à offrir une assurance santé à leurs travailleurs (cette mesure concerne 2 millions de personnes) ; 54 millions d’Américains reçoivent désormais gratuitement des soins préventifs, comme le dépistage du cancer, via leur plan d’assurance privé ; 3,1 millions de jeunes adultes (jusqu’à 26 ans) bénéficient du droit de continuer à être couverts par l’assurance santé de leurs parents ; plus de 50 000 Américains, exclus du marché de l’assurance en raison de leur maladie préexistante, y ont désormais accès grâce à un plan spécial prévu pour eux ; 3,6 millions de personnes bénéficient d’une réduction de 50 % du coût de leurs médicaments dans le cadre de Medicare ; en moyenne, les bénéficiaires de Medicare économiseront 4 200 USD par an entre 2011 et 2021.

5.3.2. Une continuité avec la logique de l’économie marchande

172 Le Patient Protection and Affordable Care Act repose sur les outils existants, qui relèvent de l’économie marchande. Le rôle des pouvoirs publics se limite à couvrir les personnes qui ne sont pas capables financièrement d’être des acteurs au sein de ce marché. Paradoxalement, d’un point de vue juridique, la réforme aurait sans doute été moins contestée si elle avait davantage osé la rupture avec la logique du marché  [74]. Contrairement à un courant de pensée profondément convaincu des bienfaits de la logique de marché, y compris dans le domaine de la santé, de nombreux auteurs ont démontré qu’elle est à la source des principaux surcoûts, parfois exorbitants, du système américain. Elle a notamment pour effet de générer des dépenses administratives élevées, qui n’ont rien à voir avec le remboursement des soins en tant que tel.

173 D’autres auteurs contestent ces analyses et avancent notamment que c’est à cause du mode de vie des Américains que le système de santé est à ce point onéreux. L’Américain Ezra Klein, journaliste de presse et spécialiste des questions politiques et économiques américaines, a donné une qualification particulière à cette doctrine : « But-we-eat-more-cheeseburgers ». En réalité, il a été démontré que le mode de vie particulier des Américains peut au mieux expliquer une très faible part de l’écart de coût entre ce système américain et les autres modèles occidentaux. Ainsi, une étude effectuée en 2007 par le McKinsey Global Institute a estimé que le surcoût lié au mode de vie qui prévaut aux États-Unis pouvait au maximum justifier un écart de l’ordre de 100 USD par an par habitant, alors que la différence moyenne par habitant entre le système américain et les autres systèmes de santé occidentaux était de plus de 3 000 USD par an par habitant cette année-là  [75].

174 Selon Paul Krugman, la différence de coûts ne s’explique nullement par le fait que les Américains recevraient davantage de soins  [76] : les surcoûts trouveraient essentiellement leur origine dans les dépenses générées par ce qu’il appelle le denial management, qui est notamment responsable des coûts portés à charge des compagnies d’assurance et donc, au final, des assurés. Il recense parmi ces dépenses indirectes : les coûts administratifs liés à la sélection des risques (afin d’éviter de vendre un contrat d’assurance à quelqu’un qui risque d’en avoir, en moyenne, plus besoin qu’un citoyen ordinaire) ; la recherche d’antécédents médicaux et de fautes (quand un citoyen assuré réclame un remboursement, les compagnies d’assurance développent une activité intense dans la recherche de moyens afin d’éviter de devoir faire face à cette demande, notamment en cherchant dans le dossier médical du patient une affection préexistante qu’il aurait omis de déclarer, ou en pistant une faute éventuelle des prestataires de soins qui justifierait qu’ils assument eux-mêmes le coût des interventions) ; le fait que les compagnies d’assurance sont d’autant plus zélées dans ces attitudes que, poussées par l’exemple de leurs concurrentes, elles n’ont d’autre choix que de hausser leur niveau de protection (à défaut, elles doivent craindre d’accueillir les risques refusés par les autres compagnies et, ainsi, de menacer leur propre rentabilité) ; le fait que la sélection des risques entraîne le refus de couverture à un grand nombre de personnes qui, au final, sont globalement à charge du système dès le moment où elles ne peuvent honorer leurs factures de soins (ce report de charges sur l’ensemble du système est, en outre, accentué par l’introduction, largement répandue dans les contrats, d’un plafond au-delà duquel, tout au long de leur vie, les assurés ne peuvent plus réclamer de remboursement à leur compagnie d’assurance) ; le fait que cette attitude génère une dérive vers une médecine défensive excessive chez les praticiens qui craignent les procès, tandis que les primes d’assurance qu’ils doivent assumer atteignent des montants astronomiques.

175 Or, tous ces coûts se réduisent comme peau de chagrin dans un système de sécurité sociale qui agit comme un assureur universel. Dans un tel système, il n’est en effet pas besoin de sélectionner les citoyens pour rejeter ceux qui présentent un mauvais profil de risques, et il n’y a pas de conflits pour déterminer qui assume le paiement des soins. Selon Paul Krugman, dans un programme gouvernemental comme Medicare, seuls 2 % des dépenses sont consacrés à couvrir les frais de gestion  [77]. Dans les compagnies d’assurance privées, ce pourcentage s’élève à 15 %. En 2003, une étude du McKinsey Global Institute avait chiffré ce surcoût administratif à 84 milliards de USD. L’étude prenait aussi la peine de préciser que ce montant ne prenait pas en compte l’ensemble des surcoûts. Au total, il a été estimé que les coûts de gestion du système de santé américain représentent 31 % de son coût global  [78].

176 Au final, la réforme de Barack Obama, bien qu’authentiquement audacieuse après plus de trente ans de débats et plusieurs échecs, n’est pas révolutionnaire : elle s’inscrit dans le prolongement du système existant et de sa logique de marché. L’option d’un rôle accru de l’autorité publique et de la sécurité sociale, qui prévaut au Canada comme en Europe, n’a jamais eu de réelle chance de s’imposer, tant en raison de la ferme opposition des élus du Parti républicain qu’en raison des fortes dissensions au sein même du Parti démocrate  [79].

5.3.3. Un choix pragmatique sous peine d’échec

177 Faut-il critiquer la réforme menée par Barack Obama pour n’avoir pas osé s’attaquer à la logique de marché et d’avoir donc posé un choix qui n’apparaît pas comme le plus efficient ? La réponse doit être nuancée. D’emblée, il faut observer que le président s’est inscrit dans le cadre qu’il avait proposé lors de sa campagne électorale de 2008. Son programme précisait qu’il s’appuierait sur « le système existant », en vue de l’améliorer. Bon nombre des réformes contenues dans l’Obamacare tendent à minimiser les surcoûts administratifs liés à un système de marché caractérisé par une forte concurrence entre compagnies d’assurance privées (cf. infra). D’un point de vue théorique, on peut regretter que la réforme n’ait pas réellement examiné la piste d’une assurance universelle, unique, pour les soins de base les plus courants, tandis que, à l’instar du système belge, les assurances privées auraient concouru pour offrir certaines couvertures spécifiques, davantage liées à des choix de confort qu’à une stricte nécessité médicale.

178 Politiquement, après tant de projets de réforme qui ont échoué à la suite d’un intense lobbying de l’industrie pharmaceutique et des compagnies d’assurance, et compte tenu de la profonde division partisane aux États-Unis qui peut donner lieu à d’âpres campagnes  [80] dans le cadre desquelles les caricatures, voire les mensonges, ne sont pas rares, l’essentiel était de mener une réforme qui pouvait enfin être votée. Tel n’aurait probablement pas été le cas si le président américain avait retenu un scénario davantage collectivisé, tant on sait que cela aurait aussitôt suscité une levée de boucliers, dès lors qu’il est « présumé, sans pourtant qu’aucune étude sérieuse ne vienne le confirmer, que les Américains n’accepteraient jamais une médecine socialisée »  [81].

179 Dans son ultime version, la loi n’a été votée qu’à l’arraché et par une procédure législative particulière – la réconciliation – qui permet d’amender un texte à la majorité simple. Cette procédure était indispensable, suite à la perte d’un siège crucial au Sénat : le 60e siège sur les 100 que compte cette assemblée, occupé jusqu’à sa mort en 2009 par le sénateur démocrate Ted Kennedy. Dans le cadre d’une élection législative partielle à la suite du décès de T. Kennedy, les démocrates avaient, à la surprise générale, perdu cette élection dans le Massachusetts. De ce fait, ils ne disposaient dès lors plus que de 59 sièges sur 100 au sein du Sénat, alors que la « super-majorité » requiert 60 voix. Cette perte du 60e siège a été interprétée à l’époque comme une condamnation de la réforme de la santé par les électeurs d’un État progressiste (le Massachusetts).

180 Lors du dernier vote à la Chambre, le texte a été adopté par 219 voix contre 212. Aucun républicain ne l’a soutenu et 34 élus démocrates l’ont également rejeté. Comme le souligne Guillaume Debré, « jamais dans l’histoire politique américaine une réforme d’une telle ampleur n’avait été votée de manière si partisane. Même Roosevelt avait réussi à convaincre 91 élus républicains de voter sa réforme des retraites en 1935. Même Lyndon Johnson était parvenu à s’allier des votes à droite pour la création de l’assurance maladie pour les seniors et les pauvres en 1965 »  [82].

181 Devant ce vote serré, face aux polémiques et aux divisions créées par la loi actuelle, qui se sont reflétées jusqu’à la Cour suprême (qui n’a réussi à départager les plaignants que par un vote obtenu par cinq juges contre quatre), il semble qu’une réforme encore plus marquée idéologiquement aurait engendré le risque d’un échec pur et simple. C’est donc un choix délibérément pragmatique qui a été posé  [83].

182 La loi n’offre pas la couverture universelle initialement promise, mais elle permet aux États-Unis d’enfin espérer que plus de 95 % des citoyens disposent d’une couverture réelle pour leurs soins de santé. C’est notamment la raison pour laquelle Victor Rodwin considère que la réforme Obama « est sans doute le projet de réforme du système d’assurance santé aux États-Unis le plus ambitieux depuis celui du président Lyndon Johnson »  [84]. Dans le même sens, Michelle Bertho-Huidal, souligne que « cette réforme représente une étape extrêmement importante dans l’histoire de la législation sociale du pays, au même titre que le furent la création de la sécurité sociale par Franklin D. Roosevelt en 1935, ou les lois relatives aux droits civiques de 1964 signées par le président Johnson, ou encore bien sûr, la création de Medicare en 1965 »  [85].

183 En sa section 1322, la loi contient toutefois une incise dans la logique de marché, via la création de ce qu’elle nomme les Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP)  [86]. À travers ce dispositif, ajouté au projet de loi pour s’assurer du soutien des élus du Parti démocrate, des assureurs sans but lucratif  [87] pourront recevoir, à partir du 1er juillet 2013, des subventions et des prêts du département fédéral de la Santé, à condition qu’ils consacrent l’ensemble de leurs profits à diminuer les primes réclamées aux citoyens ou à améliorer les soins qu’ils couvrent. Ces assurances seront disponibles, aux côtés des assurances privées, dans le cadre de l’Exchange qui sera mis en place à partir du 1er janvier 2014 (cf. infra).

5.4.1. Le mandat individuel et la responsabilité partagée

193 Il s’agit d’une des dispositions phares de la loi. L’idée générale est que toute personne qui a les moyens de payer le prix d’une assurance santé est fermement invitée à en souscrire une. Pour aboutir à une couverture maximale, la loi oblige les grandes entreprises à disposer d’une assurance qui couvre leurs travailleurs, incite les PME à en offrir une, et encourage fortement les autres citoyens à conclure un contrat d’assurance santé individuel.

194 Juridiquement, il ne s’agit pas d’une obligation pour les individus. La loi crée un dispositif qui les incite à conclure un contrat d’assurance santé, en prévoyant que les personnes visées qui ne disposeraient pas d’un tel contrat doivent payer une amende de 695 USD par an jusqu’à un maximum de trois fois ce montant (2 085 USD) ou de 2,5 % des revenus du ménage. Cette pénalité est phasée dans le temps de la manière suivante : en 2014, 95 USD ou 1 % des revenus du ménage ; en 2015, 325 USD ou 2 % des revenus du ménage ; en 2016, 695 USD (à partir de 2016, le montant est indexé) ou 2,5 % des revenus du ménage. Des mesures d’accompagnement (subventions, crédits d’impôts) de cette obligation d’assurance sont prévues pour les personnes aux revenus modestes.

195 À titre d’exemple, il est prévu qu’une personne dont les revenus oscillent entre 100 et 133 % du seuil de pauvreté ne doivent jamais consacrer plus de 2 % de ses revenus (ajustés en fonction de la composition du ménage) pour payer sa prime d’assurance. Pour parvenir à cet objectif, la loi prévoit un crédit d’impôt pour la partie qui excède ce pourcentage. Ce crédit d’impôt est basé sur la deuxième prime la moins chère du « Plan Argent » au sein du système de l’Exchange (cf. infra).

196 La loi prévoit aussi logiquement des exemptions pour certaines catégories de personnes : celles qui ont des difficultés financières, celles qui sont sans couverture pour moins de trois mois, celles dont l’option d’assurance la moins chère excède 8 % de leurs revenus, les immigrants sans papiers, etc. Pour ces catégories de personnes, la loi prévoit des extensions des programmes publics, tels Medicaid et Medicare, pour aboutir à son objectif d’une couverture maximale de la population américaine (cf. infra).

5.4.2. Dispositions relatives aux obligations des employeurs

197 Afin de parvenir à l’objectif d’augmenter la couverture assurantielle, la loi contient une série de dispositions qui concernent les obligations des employeurs. Ceux-ci sont répartis en trois groupes. Le premier est celui des entreprises de plus de 200 employés : elles ont l’obligation d’offrir une couverture d’assurance à leurs travailleurs. Le deuxième est celui des entreprises qui occupent 50 travailleurs ou plus, qui ont au moins un travailleur à temps plein qui reçoit un crédit d’impôt pour l’aider à couvrir le coût de la prime d’assurance, et qui n’offrent pas une assurance santé à leurs travailleurs : elles doivent s’acquitter d’une somme de 2 000 USD par équivalent temps plein (amende qui n’est pas comptée sur les 30 premiers employés). Le troisième est celui des entreprises de moins de 25 travailleurs et dont le salaire annuel moyen est inférieur à 50 000 USD. Pour elles, la loi prévoit un crédit d’impôt qui se calcule de la manière suivante : de 2010 à 2013, le crédit d’impôt est de 35 % de la contribution de l’employeur pour autant que l’employeur finance au moins 50 % du coût de la prime ou 50 % de la prime du benchmark (le crédit d’impôt est de 100 % pour les entreprises de moins de 10 travailleurs et dont le salaire annuel moyen est inférieur à 25 000 USD) ; à partir de 2014, le crédit d’impôt monte à 50 % pour les entreprises qui achètent leur assurance via l’Exchange.

5.4.3. Un pool temporaire pour couvrir les personnes « non assurables »

198 La loi crée un pool national temporaire pour les personnes qui présentent un risque d’assurance élevé : le Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP). Grâce à ce dispositif, les citoyens qui ont des antécédents médicaux et qui sont sans assurance depuis au moins six mois sont éligibles au pool. Ils reçoivent par ce biais une couverture à un montant fixe (5 950 USD pour une personne isolée et 11 900 USD pour une famille). Les citoyens qui y ont accès doivent payer une prime dont le montant est indépendant de leur état de santé préalable et de leur revenu, mais qui est fonction de leur lieu de résidence et du plan auquel ils adhèrent. Quelque 5 milliards USD sont prévus pour financer ce pool, qui propose différentes options et qui couvre au moins les soins médicaux, les soins hospitaliers et les dépenses de médicaments.

199 Enfin, la loi institue un programme temporaire de réassurance pour les employeurs qui octroient une assurance santé pour les pensionnés de plus de 55 ans qui ne sont pas éligibles pour Medicare.

5.4.4. Les bourses santé (Exchange)

200 D’ici 2014, chaque État doit créer des bourses santé de contrats d’assurance (American Health Benefit Exchange et Small Business Health Option Program Exchange), gérés par une agence gouvernementale ou par une organisation sans but lucratif.

201 L’objectif de cette mesure est d’aider les particuliers dont les revenus sont supérieurs à 133 % du seuil de pauvreté (et qui ne sont pas couverts via leur employeur) et les PME (via le Small Business Health Options Program, SHOP) à acquérir une assurance santé aux meilleures conditions. À partir de 2017, les États pourront autoriser les grandes entreprises à avoir accès à cette bourse. Parallèlement, le gouvernement fédéral crée lui aussi, au niveau du pays, un Exchange et un SHOP, qui sont notamment appelés à intervenir si les dispositifs des États fédérés sont défaillants. Ces bourses santé « devront fonctionner comme des bureaux centraux d’information et comme des aides permettant de naviguer sur le marché des assurances santé pour les personnes qui veulent savoir quels sont les programmes publics ou les subventions disponibles et/ou quelles offres des assurances privées correspondent le mieux à leurs besoins »  [89].

202 Les compagnies qui veulent participer au mécanisme de l’Exchange doivent proposer cinq plans différents, qui doivent être présentés d’une manière standardisée pour faciliter les comparaisons entre les différentes compagnies d’assurance  [90]. Le plan Bronze constitue l’offre la plus limitée ; il se concentre sur les soins les plus essentiels et prévoit que l’assurance couvre au moins 60 % du coût des soins et que le montant total à charge du patient ne puisse jamais dépasser le Heath Savings Account (HSA, qui était en 2010 de 5 950 USD pour une personne isolée et de 11 900 USD pour une famille). Le plan Argent couvre les mêmes prestations, mais l’assurance couvre au moins 70 % du coût des soins, avec la même limite totale liée au HSA. Le plan Or est identique au précédent, mais la couverture s’élève à 80 % du coût des soins, avec la même limite liée au HSA. Dans le même esprit, le plan Platine est identique, mais couvre 90 %, avec la même limite liée au HSA. Enfin, le plan Catastrophe s’adresse aux personnes de moins de 30 ans qui ne sont pas visées par l’obligation liée au mandat individuel ; à l’exception de quelques soins préventifs, ce plan ne couvre que la limite liée au HSA. Ce contrat spécifique n’est disponible que sur le marché individuel (en dehors de l’Exchange).

203 La loi prévoit aussi une protection supplémentaire pour certains patients. Ceux dont les revenus sont inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté ne peuvent être obligés de payer plus de 33 % du HSA. Ce pourcentage passe à 50 % pour ceux dont les revenus oscillent entre 200 et 300 % du seuil de pauvreté, et à 66 % pour ceux dont les revenus s’inscrivent dans la fourchette allant de 300 à 400 % du seuil de pauvreté. Dans la même ligne, la loi prévoit également des crédits d’impôt progressifs pour les personnes dont les revenus oscillent entre 100 et 400 % du seuil fédéral de pauvreté.

204 En outre, la loi interdit aux assureurs de fixer le niveau de la prime en fonction de l’état de santé antérieur de celui qui sollicite une assurance, ou sur la base d’autres facteurs comme, par exemple, le fait que la personne soit en litige avec sa compagnie précédente. En effet, les primes ne pourront varier qu’en fonction de la structure familiale, du domicile de l’individu, de son âge (étant entendu que la prime ne peut jamais être plus que triplée en raison de ce facteur), de son mode de vie et de sa participation à un programme de promotion de la santé.

205 Par ailleurs, les Exchanges offriront aussi les produits proposés par les CO-OP, et ce tant pour les particuliers concernés que pour les PME (cf. supra).

206 La loi habilite également les États à créer une couverture de soins de base pour les personnes non assurées dont les revenus oscillent entre 133 et 200 % du seuil de pauvreté.

207 Enfin, révélatrice des différences socio-culturelles entre les États-Unis et la Belgique, à la suite d’un amendement parlementaire, la loi prévoit que les aides octroyées par le gouvernement ne peuvent jamais servir à acheter une couverture qui couvrirait l’avortement, sauf dans le cas d’un inceste ou d’un viol. Dans le même sens, la loi autorise les États à limiter la participation à l’Exchange aux seuls contrats ne couvrant pas l’avortement.

5.4.5. Le renforcement de la réglementation du marché de l’assurance privée

208 La loi tire les enseignements des problèmes posés par l’accès à l’assurance santé et prévoit une série de mesures destinées à réguler cet accès au bénéfice du patient.

209 Ainsi, à titre d’exemples, la loi supprime les discriminations sur la base des antécédents médicaux ; elle interdit de résilier un contrat lorsque l’assuré devient malade ou de fixer un plafond de montant de remboursements au cours de la vie de l’assuré ; elle prohibe les clauses d’exclusion pour les enfants ; elle limite les clauses de stage à maximum 90 jours ; elle oblige les assureurs à dépenser désormais au moins 80 % (85 % dans certains cas) des primes perçues pour le remboursement de soins médicaux ; elle octroie aux jeunes adultes (jusqu’à 26 ans) le droit de rester couverts par l’assurance santé de leurs parents ; elle régule l’augmentation des primes ; elle oblige les assurances à inclure dans la couverture de l’assurance santé des soins préventifs totalement remboursés au patient. Les soins préventifs qui doivent être inclus sont ceux qui ont un rating de A ou B  [91] suivant le classement déterminé par l’United States Preventive Services Task Force (USPSTF, organe indépendant composé de médecins et de scientifiques).

5.4.6. Un meilleur accès aux soins via une extension des programmes publics d’assurance santé

210 Les changements dans Medicaid

211 Avant le Patient Protection and Affordable Care Act, la loi fédérale obligeait, via Medicaid, la couverture des personnes suivantes : les femmes enceintes et les enfants de moins de 6 ans dont les revenus familiaux sont inférieurs ou égaux à 133 % du seuil de pauvreté ; les enfants de 6 à 18 ans dont les revenus familiaux sont inférieurs ou égaux à 100 % du seuil de pauvreté ; les personnes qui entrent dans les conditions d’éligibilité de l’ancien programme Aid to Families with Dependent Children (AFDC, en vigueur de 1935 à 1996) ; les personnes âgées et les personnes handicapées qui sont éligibles dans le Supplemental Security Income en raison de leurs revenus.

212 Le Patient Protection and Affordable Care Act prévoit une extension de Medicaid, en exigeant des États qu’ils couvrent pratiquement l’ensemble des personnes de moins de 65 ans dont les revenus sont inférieurs ou égaux à 133 % du seuil fédéral de pauvreté. Selon le CBO, l’extension de Medicaid doit permettre de couvrir 17 millions de personnes non assurées ; d’autres travaux considèrent que cette expansion permettra de couvrir 21,5 millions d’Américains  [92]. La loi prévoit que les États reçoivent 100 % du coût de cette extension entre 2014 et 2016, 95 % en 2017, 94 % en 2018, 93 % en 2019 et 90 % à partir de 2020 et pour les années suivantes.

213 Le graphique 6 illustre l’impact important de l’extension de Medicaid.

214

Graphique 6. Impact de l’ACA sur l’accessibilité à Medicaid (2012)

Graphique 6. Impact de l’ACA sur l’accessibilité à Medicaid (2012)

215 L’obligation pour les États de couvrir une nouvelle population a été l’un des points centraux du contentieux devant la Cour suprême et c’est sur ce point que l’arrêt a eu le plus grand impact (cf. infra). La loi prévoit que cette extension est obligatoire à partir de 2014. En outre, elle impose aux États qui avaient élargi leur programme aux personnes dont les revenus sont supérieurs à 100 % du seuil de pauvreté de maintenir cette avancée au moins jusqu’au 31 décembre 2013  [93]. Pour les États qui n’auraient pas respecté ces conditions, la loi renvoyait au régime de sanction ordinaire, en vertu duquel les États peuvent être sanctionnés par la perte de toutes les subventions qu’ils perçoivent du gouvernement fédéral pour le financement de Medicaid. Cette sanction a été contestée avec succès devant la Cour suprême, ce qui a conduit à créer un vide important par rapport à l’objectif de couverture quasi universelle.

216 Par ailleurs, la loi impose que la couverture de soins pour les personnes nouvellement éligibles à Medicaid inclue au minimum dix catégories de soins qualifiés d’essentiels, comme les soins liés à la maternité et aux accouchements, les soins urgents, la prescription des médicaments, les frais hospitaliers, etc. Une personne qui accède ainsi, par ce biais, à Medicaid se voit garantir une couverture qui correspond au benchmark de ce qui est offert par les contrats d’assurance via le système d’Exchange. La loi prévoit aussi une série de simplifications administratives pour faciliter l’adhésion à Medicaid, ainsi qu’au programme destiné aux enfants des personnes qui y ont droit (Children’s Health Insurance Program, CHIP).

217 Les changements dans Medicare

218 Près de 50 millions d’Américains bénéficient chaque année de Medicare (cf. supra). La loi prévoit de renforcer ce programme par l’ajout de nouveaux droits et inclut, en vue d’assurer sa pérennité, de nouvelles dispositions de lutte contre les fraudes.

219 Tout en maintenant la liberté de choix du patient, l’objectif de la loi est de permettre à chaque bénéficiaire de ce programme d’économiser un montant de 4 200 USD en moyenne sur les dix prochaines années. Pour financer une partie des avancées, les taux de cotisation à la partie A de Medicare passent de 1,45 % à 2,35 % pour les salaires supérieurs à 200 000 USD, et un nouvel impôt de 3,8 % est introduit sur les revenus non salariaux les plus élevés. Par des modifications des règles relatives au remboursement des médicaments, les personnes qui auparavant atteignaient ce qui est appelé le donut hole, c’est-à-dire le montant au-delà duquel les médicaments deviennent intégralement à charge du patient, économiseront un montant de 16 000 USD en moyenne.

220 La première étape de la réforme est entrée en vigueur en 2010. Elle a consisté à allouer aux 4 millions de personnes concernées un montant de 250 USD pour les aider à assumer les coûts à leur charge. En 2011, ces mêmes personnes bénéficient d’une réduction de 50 % sur le prix de leurs médicaments originaux lorsqu’elles atteignent le donut hole.

221 Un autre volet concerne la prévention. Les bénéficiaires de Medicare ont désormais droit à certains soins préventifs gratuitement, dont un bilan de santé annuel et des examens de dépistage du diabète, du cancer colorectal, des maladies cardio-vasculaires, de la dépression, etc. Ces soins recouvrent aussi une série de vaccinations (contre la grippe, l’hépatite, etc.), l’accompagnement pour le sevrage tabagique et éthylique ou pour la lutte contre la toxicomanie, une consultation annuelle liée au bien-être du patient, etc.  [94]

222 La loi contient également des dispositions pour lutter contre la fraude au moyen de contrôles stricts et de sanctions alourdies. En 2011, sous l’effet de la loi, 4,1 milliards USD ont pu être récupérés et le nombre de personnes poursuivies a augmenté de 75 %.

223 Un autre objectif ambitieux de la loi est, via la création du Center for Medicare and Medicaid Innovation, d’améliorer les soins de santé des patients au niveau de la sécurité, de l’efficience et de l’équité, par la promotion de la médecine préventive (avec des plans pour améliorer le mode de vie : alimentation, activités physiques, comportements à risque, etc.). Dans le cadre de son lancement, à travers divers partenariats avec les dispensateurs de soins et les représentants des patients et des assureurs, le centre disposera d’un budget de 500 millions USD. Il s’est donné seize objectifs prioritaires : élaboration de modes de paiement alternatifs à la rémunération à l’acte, initiatives pour diminuer le taux de réadmission à l’hôpital, initiatives pour les malades chroniques, alternatives à l’hospitalisation, etc.  [95]

224 La loi prévoit aussi la création d’un organisme indépendant, l’Independent Payment Advisory Board, composé de quinze membres. Sa mission est de proposer des réformes législatives pour réduire la croissance des dépenses de Medicare.

225 La loi autorise également les prestataires de soins à créer des Accountable Care Organizations (ACO), au sein desquelles la dispensation des soins est organisée d’une manière plus efficiente et moins onéreuse, avec le droit, dans ce cas, de conserver une partie de l’économie ainsi générée au sein de Medicare.

226 Enfin, la réforme garantit le maintien du Medicare Trust Fund, au moins jusqu’en 2024.

5.4.7. Une stratégie nationale de prévention et de promotion de la santé publique et du bien-être

227 La loi prévoit la création d’un conseil de santé publique, dont la mission est de développer et de coordonner une stratégie nationale de prévention et de promotion de la santé publique. À cette fin, un fonds budgétaire est également créé et est doté de 7 milliards USD pour la période allant de 2010 à 2015. Il sera ensuite doté de 2 milliards USD par an.

6.1.1. Le rôle joué par le président de la Cour suprême

245 C’est le président de la Cour suprême, John J. Roberts Jr., nommé par le président George W. Bush, qui a fait pencher la balance pour affirmer la validité de la loi.

246 Son rôle a été déterminant et de nombreux analystes ont insisté sur le fait qu’il avait, dans ce cas, fait primer le droit sur la politique partisane ou sur ses convictions personnelles  [105]. En effet, en dehors des considérations juridiques, la lecture de l’arrêt révèle que le président de la Cour est, sur le plan politique, opposé au contenu de la loi. L’arrêt contient ainsi de nombreuses considérations à travers lesquelles J. Roberts indique qu’il est en phase avec les plaignants et qu’il ne partage donc pas l’option retenue dans la loi de contraindre les citoyens à être actifs sur le marché s’ils ne souhaitent pas l’être.

247 Richard H. Pildes, professeur à la faculté de Droit de la New York University, a ainsi considéré que cette décision est un hommage à la Cour suprême en tant qu’institution, ainsi qu’à John Roberts, qui se révèle être un des présidents de la Cour les plus importants des quarante dernières années. « En considérant que le mandat individuel ne pouvait être admis en vertu de la clause de commerce, mais qu’il pouvait l’être en raison du pouvoir fiscal, la Cour et son président ont démontré que l’analyse est juridique et non politique. »  [106]

248 Son attitude a été d’autant plus décisive que la Cour suprême semble être profondément divisée en deux blocs, reflétant ainsi les tensions et les divergences idéologiques entre démocrates et républicains. Ces derniers ne cachaient d’ailleurs par leur certitude d’obtenir auprès de la Cour suprême ce qu’ils n’avaient pas réussi à bloquer démocratiquement par la voie législative, au niveau du Congrès. L’attitude du président de la Cour, aboutissant à un arrêt nuancé et des votes croisés qui dépassent la logique bipartisane est donc à souligner  [107].

249 L’arrêt est une surprise à plusieurs égards (cf. infra). Le fait que le président de la Cour ait fait pencher l’arrêt du côté du gouvernement et des juges progressistes en est le premier élément. Le fait que le mandat individuel ait été in fine validé à travers le pouvoir fiscal en constitue un deuxième. La partie relative à l’extension de Medicaid était également inattendue  [108] et sa portée laisse des zones d’ombre.

250 Des questions restent donc sans réponse et elles fragilisent la mise en œuvre d’une partie de la loi.

251 On ne peut, par ailleurs, certainement pas affirmer non plus que cet arrêt soit consensuel au sein de la communauté scientifique. À titre d’exemple, Roderick M. Hills Jr., professeur de droit à la New York University, a estimé que cette décision a confirmé ses pires craintes au motif qu’en refusant de justifier le mandat individuel sous la clause de commerce, l’arrêt libère « une puissance beaucoup dangereuse qui a sommeillé pendant plus d’un demi-siècle » par l’affirmation d’un pouvoir fiscal pratiquement illimité  [109].

252 De même, son collègue Richard A. Epstein, considère que l’arrêt ouvre une porte dangereuse en donnant l’impression qu’une mesure est justifiable dès le moment où elle rapporte un centime au gouvernement fédéral  [110].

6.1.2. La décision de la Cour suprême

253 La Cour suprême a examiné la conformité de la loi au regard de la Constitution : la clause de commerce, la clause de dépense et le pouvoir fiscal du Congrès. La Constitution américaine prévoit que le Congrès a le pouvoir de lever et de percevoir des taxes, droits, impôts et accises (droits, impôts et accises uniformes sur toute l’étendue des États-Unis), de payer les dettes, et de pourvoir à la défense commune et à la prospérité générale des États-Unis (article 1er, section 8). Cet article est qualifié de « General Welfare Clause ».

254 C’est au nom de la clause de commerce que la Cour suprême a rappelé que la fixation de tarifs douaniers n’appartenait pas aux États et que les pouvoirs du Congrès ne se limitent pas à la régulation du commerce entre les États : ils visent également les activités qui ont un effet important sur le commerce entre les États. La majorité des analystes juridiques considéraient, dans le prolongement de l’arrêt de la Cour suprême dans l’affaire Wickard contre Filburn, qu’il n’y avait que peu de doutes possibles sur la validité juridique du mandat individuel sous la clause de commerce.

255 Toutefois, sous l’égide de Randy Barnett, professeur de droit de l’Université de Georgetown connu pour sa défense des États à l’encontre du Congrès fédéral, un débat prit rapidement forme : via la clause de commerce, l’État ne peut-il réguler qu’une activité existante, ou peut-il également réguler une activité inexistante ?

256 Le débat a donc tourné autour du fait que, via l’imposition du mandat individuel, la loi ne régule pas une activité existante mais tend à inciter vigoureusement, sinon à obliger, les citoyens américains à poser un acte commercial positif (acheter une assurance santé), c’est-à-dire à participer à un marché commercial même s’ils ne le souhaitent a priori pas.

257 Sur la scène politique nationale, le Tea Party s’est fait le porte-drapeau de ce combat. Via des campagnes médiatiques, ce parti a asséné que si le Congrès pouvait imposer l’achat d’une assurance santé, il pourrait par la suite imposer aux Américains d’acheter et de manger des brocolis. Assez rapidement, plusieurs juridictions, présidées par des juges identifiés comme proches du Parti républicain, ont déclaré le mandat individuel contraire à la Constitution.

258 C’est à la suite des premiers arrêts que l’administration Obama a finalement décidé de porter immédiatement l’affaire devant la Cour suprême  [111].

259 Le gouvernement soutenait que le mandat individuel tombait dans le champ d’application de la clause de commerce et ce, pour plusieurs motifs : primo, le marché des soins de santé a un caractère unique, dans la mesure où toute personne est amenée, dans le courant de sa vie, à être un acteur du système pour y recevoir des soins ; secundo, l’absence d’achat d’une telle assurance a un effet important et potentiellement nuisible sur le commerce entre les États, en créant un problème de transfert de coût ; tertio, les assurances santé constituent un produit vendu dans tous les États et représentent une part importante de l’économie nationale ; quarto, dans la mesure où tant le gouvernement fédéral que les lois des États fédérés prévoient que les hôpitaux doivent fournir certains soins aux personnes non assurées, sans égard à leur capacité de payer, les hôpitaux ne perçoivent au final qu’une partie des montants auxquels ils ont droit et le coût se répercute ainsi indirectement sur les compagnies d’assurance via des tarifs plus élevés (et les compagnies d’assurance incorporent naturellement ensuite ces coûts au niveau des primes).

260 Cette argumentation n’a pas été suivie par la Cour. En effet, le président de la Cour a souligné que le Congrès n’avait auparavant jamais invoqué la clause de commerce pour obliger les individus à acheter un produit (d’assurance santé en l’espèce). Il a ainsi considéré que la clause de commerce ne s’applique qu’à ceux qui sont volontairement actifs, et non à ceux que l’on veut contraindre à acheter un bien ou un service. Il a poursuivi en soulignant que le Congrès ne peut pas, au nom de la clause de commerce, exiger d’une personne qu’elle s’engage dans une activité commerciale. Rappelant que la Constitution américaine ne donne que des pouvoirs limités au Congrès, la Cour a souligné qu’elle ne confère pas au Congrès une habilitation qui lui permettrait de contraindre les individus à engager une activité commerciale. La Cour a considéré qu’autoriser, via la clause de commerce, le Congrès à contraindre les individus, précisément parce qu’ils ne font rien, ouvrirait un champ trop large et trop vague. Les pères fondateurs ont donné le pouvoir au Congrès de réguler le commerce, pas de le rendre obligatoire. À titre d’exemple, le président de la Cour a souligné que la Constitution habilite le Congrès à réguler l’armée et les forces navales seulement après que la Constitution lui a donné le pouvoir de les créer.

261 C’est donc via le pouvoir fiscal du Congrès que la Cour a justifié la constitutionnalité de la loi. La décision de la Cour sur ce point a surpris plusieurs observateurs. En effet, aucune cour fédérale n’avait jusque-là suivi cet argument de défense du gouvernement fédéral.

262 Le gouvernement fédéral avançait qu’en vertu de la loi, le « paiement de responsabilité partagée » est perçu par l’Internal Revenue Service et est payée via le système de déclaration fiscale. Elle n’est pas due pour les personnes qui ne sont pas soumises à l’obligation de déposer une déclaration fiscale en raison de la faiblesse de leur revenu et elle est notamment calculée en fonction du niveau de revenu et du nombre de personnes dépendantes. Enfin, elle génère des revenus pour le gouvernement fédéral (le CBO a estimé qu’elle rapporterait environ 4 milliards USD à partir de 2017). La Cour a retenu ces arguments, en soulignant que la sanction prévue par la loi présente les principales caractéristiques d’une taxe (« the essential feature of any tax »). Après avoir relevé qu’il y avait déjà dans le code fiscal de nombreuses pénalités imposées pour diverses raisons et qui agissent comme des incitants pour adapter les comportements, la Cour a considéré qu’une pénalisation de ceux qui choisiraient de ne pas acheter une assurance santé constitue un légitime exercice du pouvoir fiscal.

263 La majorité des cinq juges a estimé que trois facteurs plaidaient pour reconnaître la constitutionnalité de la loi : pour la plupart des Américains, le montant qui serait dû est largement inférieur au prix d’une assurance et, en vertu de la loi elle-même, il ne peut jamais être supérieur ; le montant ne dépend pas de l’intention qu’a (ou non) la personne concernée d’acheter une assurance ; l’ACA interdit à l’IRS de collecter ce montant par le biais d’une poursuite pénale. Le paiement lié à la « responsabilité partagée » ne constitue donc pas une pénalité qui serait due pour sanctionner un acte illégal. Même si la loi encourage les personnes à acheter une assurance, elle fonctionne comme une taxe, car elle laisse légalement aux individus le choix de poser ou non un certain acte pour autant qu’ils soient prêts à assumer les taxes qui découlent de leur choix  [112].

264 Parmi les cinq juges qui ont soutenu la constitutionnalité de la loi en raison du pouvoir fiscal, quatre considéraient que la loi trouvait d’abord sa justification dans la clause de commerce. Ils n’ont cependant pas voulu émettre une opinion distincte du président de la Cour, dans la mesure où, dans le monde réel, le fait que la Cour valide le mandat individuel via le pouvoir fiscal plutôt que par la clause de commerce n’a aucune conséquence pratique.

265 Il en va différemment sur le plan politique  [113]. La qualification du mandat individuel en tant que mesure fiscale a évidemment un impact. Elle offre des arguments au Parti républicain pour essayer de rebondir après la défaite politique que cet arrêt représente pour eux. Tant Mitt Romney que le président de la Chambre des représentant, John Boehner, ont, dès l’arrêt de la Cour, appelé à abroger la loi en insistant sur le fait qu’elle constituait une taxe, en sensibilisant de ce fait une partie de l’opinion publique américaine. À titre d’exemple, le gouverneur du Wisconsin a indiqué que son État ne prendrait aucune mesure d’implantation de l’ACA avant l’élection présidentielle de novembre 2012 et qu’il espérait que le prochain Congrès allait l’abroger.

266 Le mandat individuel et la responsabilité partagée entreront donc bien en vigueur en 2014. De nombreux États ont initié les démarches nécessaires – et ont reçu des fonds fédéraux – pour instaurer le mécanisme de l’Exchange au sein duquel les contrats d’assurance répondant aux conditions de l’ACA seront disponibles (et donneront notamment accès aux crédits d’impôts). Toutefois, douze États avaient interrompu leurs travaux dans l’attente de l’arrêt de la Cour suprême. La loi prévoit que les États doivent, pour le mois de novembre 2012 au plus tard, soumettre (pour approbation) leur feuille de route soit pour créer leur propre Exchange, soit pour participer à un dispositif d’Exchange entre leur État et le gouvernement fédéral. Si un État n’établit pas son Exchange, c’est le dispositif fédéral qui s’applique.

6.2.1. La décision de la Cour

271 Le débat devant la Cour suprême a essentiellement porté sur la sanction que peuvent encourir les États qui refuseraient d’étendre les critères d’éligibilité minimale au sein du programme Medicaid. En réalité, l’ACA ne crée pas un nouveau régime de sanction, mais renvoie au régime général qui existait avant son adoption (§ 1396c de la loi). Le texte habilite le Department of Health and Human Services à retirer les moyens fédéraux alloués au financement de Medicaid aux États qui ne respecteraient pas les dispositions relatives à l’extension de ce programme.

272 La Cour a d’abord rappelé qu’il est admis que, par le biais de la clause de dépense, le Congrès encourage les États à légiférer dans un certain sens. Elle a cependant aussi veillé à rappeler que la Constitution ne donne pas pour autant au Congrès l’autorité nécessaire pour contraindre les États à légiférer. La Cour a analysé cette clause comme un contrat entre le gouvernement fédéral et les États fédérés. En conséquence, l’usage correct de ce pouvoir par le Congrès dépend de la question de savoir si les États, sur une base volontaire et en connaissance de cause, acceptent le contrat. La Cour a considéré que cette limite est fondamentale pour ne pas miner la souveraineté des États, qui est un élément essentiel du système fédéral. Dans le cadre du système fédéral américain, la Cour s’est montrée sensible au fait que les élus d’un État ne doivent pas souffrir des conséquences électorales d’un programme fédéral qui serait impopulaire  [115].

273 Avant cet arrêt, la Cour suprême n’avait eu l’occasion de s’exprimer qu’à deux reprises à propos de la « théorie de la coercition », mais elle avait à chaque fois soutenu les lois fédérales contestées  [116]. Dans chacun des cas, la Cour avait admis la possibilité qu’un programme fédéral aboutisse à contraindre excessivement les États, mais n’avait jamais considéré que tel était le cas en pratique.

274 Dans son arrêt relatif à l’ACA, la Cour a considéré que la clause de dépenses est violée et a annulé partiellement la loi.

275 Selon la Cour, les États peuvent volontairement accepter de couvrir les citoyens les plus pauvres qui ne sont pas assurés, mais il y a une violation de la Spending Clausesi le Congrès utilise cette habilitation en menaçant, dans le même temps, les États de perdre les fonds fédéraux actuellement alloués à ce programme. Le président de la Cour a ainsi considéré que le Congrès ne peut pénaliser les États qui décident de ne pas participer à ce nouveau programme, sous la menace de se voir retirer les moyens alloués dans le programme actuel  [117].

276 En l’espèce, le juge Roberts a considéré que les subventions proposées aux États n’offraient qu’un maigre incitant (« a relatively mild encouragement ») et que la loi s’apparentait au fait d’avoir un revolver sur la tempe (« a gun to the head »).

277 À l’inverse, la juge Kagan a considéré que recevoir une « cargaison » d’argent en provenance du gouvernement fédéral (« a boatload of federal money ») ne lui apparaissait pas particulièrement coercitif. L’ACA octroie, en effet, un financement considérable pour l’extension de Medicaid qu’elle prévoit (le Congrès offre un financement de 100 % au début, et de 90 % ensuite) ; ce financement supplémentaire est beaucoup plus élevé que les participations antérieures du gouvernement fédéral pour le co-financement de ce programme.

278 L’arrêt de la Cour s’est focalisé sur l’« énormité » de la sanction dans la mesure où, si les États devaient perdre l’ensemble du financement qu’ils perçoivent du gouvernement fédéral pour le programme Medicaid, ils perdraient, en moyenne, l’équivalent de 10 % de leurs recettes.

279 L’importance de cette sanction révélerait que les États n’auraient en fait pas une réelle possibilité de refuser. La Cour a insisté sur le fait qu’il est requis que les États disposent d’un réel choix d’accepter ou non la proposition. Les États qui avaient intenté le recours soulignaient ainsi que l’extension de Medicaid était en réalité un nouveau programme et que le Congrès les forçait à l’accepter sous la menace de perdre les moyens alloués pour Medicaid.

280 À certains égards, l’arrêt de la Cour repose surtout sur des considérations factuelles, émaillées de certains slogans (avec des formules comme « conscripts states » ou « economic dragooning ») et ne donne pas nécessairement un enseignement très clair pour l’avenir  [118].

281 De notre point de vue, pour apprécier le caractère proportionnel d’une sanction, il aurait été nécessaire d’examiner dans le détail le pendant de celle-ci, c’est-à-dire l’objectif de la mesure qui est édictée et les conditions, en l’espèce financières, par lesquelles elle est imposée.

282 Au regard de l’importance de l’enjeu et du caractère fédéral de Medicaid, il aurait pu être admis que le Congrès soit habilité à définir librement le seuil d’éligibilité du programme, pour autant bien entendu que le seuil qu’il fixe ne soit pas déraisonnable.

283 En l’espèce, la Cour a considéré que fixer un plancher à 133 % du seuil de pauvreté revenait à dénaturer le programme, qui n’était, dès lors, plus focalisé sur les personnes les plus pauvres. Il s’agit évidemment d’une question d’appréciation qui ne relève pas de l’analyse juridique au sens strict. Il nous semble difficile d’admettre que la fixation de ce nouveau seuil puisse apparaître déraisonnable (pour rappel, 133 % du seuil de pauvreté américain correspond grosso modo pour une personne isolée à un revenu équivalent à 950 euros par mois en Europe). Est-il manifestement déraisonnable de penser qu’avec un revenu inférieur à cette somme, il est opportun de prévoir un dispositif particulier pour garantir un accès aux soins de santé ? À titre de comparaison, en Belgique, le seuil de pauvreté pour une personne isolée est fixé à 973 euros par mois, tandis qu’il est de 964 euros par mois en France. On constate ainsi que 133 % du seuil de pauvreté aux États-Unis représentent un montant inférieur à 100 % du même seuil en Belgique ou en France. À l’inverse, le président de la Cour a considéré que les personnes dont les revenus sont inférieurs à 133 % ne sont pas celles qui sont le plus dans le besoin (« [They are not] the neediest among us »).

284 Un autre reproche a été formulé à l’égard de l’arrêt de la Cour sur ce volet relatif à Medicaid.

285 L’analyse de l’arrêt révèle en effet que la Cour a une conception figée de Medicaid qui ne correspond pas à la réalité. Elle semble avoir méconnu certaines de ses caractéristiques, ainsi que son caractère évolutif depuis sa création (le Congrès a, à plusieurs reprises, modifié unilatéralement les couvertures obligatoires au sein de ce programme). La Cour a considéré que l’ACA transformait fondamentalement Medicaid : il ne s’agirait plus d’un programme s’adressant aux personnes les plus pauvres, mais plutôt d’un nouveau programme  [119].

286 Cette conception de la Cour a joué un rôle central lorsqu’elle examinait si les sanctions prévues par la loi étaient disproportionnées au regard de la souveraineté des États. Comme le soulignent N. Huberfeld, E. Weeks Leonard et K. Outterson, le « pivot » de l’arrêt est la distinction artificielle entre un « ancien » et un « nouveau » Medicaid (« The linchpin of the plurality is the artificial distinction between “old” and “new” Medicaid »)  [120].

287 En réalité, l’extension de Medicaid est davantage une modernisation  [121] qu’une rupture. La véritable évolution se trouve dans l’ACA lui-même et dans sa volonté d’apporter une réponse globale et structurée au défi de la couverture de soins de la population américaine. Dans ce cadre, la réforme de Medicaid constitue un élément parmi d’autres, tout en restant dédiée à la population la moins favorisée.

288 En effet, dès son origine en 1935, au travers du Social Security Act, qui a créé la base légale pour ce type de programme, Medicaid a eu pour objectif d’aider les personnes les plus pauvres et a réservé au seul Congrès américain le pouvoir de le modifier (« The right to alter, amend, or repeal any provision of this chapter is hereby reserved to the Congress », dit expressément le texte original instituant Medicaid). C’est notamment sur cette base que le Congrès a, à de nombreuses reprises (notamment en 1967, 1972, 1988 et en 2003), modifié Medicaid tant via des couvertures obligatoires que via de nouvelles possibilités optionnelles. Par exemple, deux ans à peine après sa création, le Congrès américain avait déjà décidé d’étendre Medicaid pour couvrir, sous certaines conditions, les enfants. L’ACA apparaît davantage comme une nouvelle évolution, dont le point central est le relèvement du seuil d’éligibilité, qui passe de 100 à 133 % du seuil de pauvreté. La loi s’inscrit donc dans la philosophie et l’objectif qui sont ceux de ce programme depuis sa création, ainsi que dans la lignée des réformes précédentes. Il ne s’agit pas d’une rupture ou d’un quelconque nouveau programme. La précédente limite de revenu (100 % du seuil de pauvreté), n’avait pas été fixée dans une logique de protection des États par rapport au pouvoir du Congrès fédéral. C’était simplement un seuil qui, à cette époque, semblait opportun, notamment au regard du nombre de personnes qui n’étaient pas assurées.

289 L’arrêt de la Cour suprême omet cette longue histoire en soulignant l’absence de continuité entre le programme Medicaid tel qu’il était précédemment et tel qu’il devient avec l’ACA (la Cour considère ainsi que l’extension de Medicaid est un changement dans la nature même de Medicaid, et pas une simple évolution (« a shift in kind, not merely degree »).

290 Or, c’est précisément cette qualification de nouveau programme qui justifie la décision de la Cour. En effet, dès le moment où il s’agirait d’un nouveau programme, la Cour l’examine sous l’angle des principes classiquement requis pour qu’un programme soit justifié au nom de la clause de dépenses et qui découle de la nature quasi contractuelle de la relation entre le gouvernement fédéral et les États fédérés. Il existe ainsi une longue jurisprudence qui impose le respect du principe de la clear notice  [122], qui exige que la loi fédérale concernée présente clairement la portée et les conditions du programme pour que les États connaissent, à l’avance, l’ensemble des conséquences dans l’hypothèse où ils décideraient d’y adhérer.

291 Contrairement à ce que certains médias ont annoncé (par exemple Jeffrey Toobin, chroniqueur juridique de CNN), l’arrêt de la Cour ne remet pas en cause l’extension de Medicaid en déclarant qu’elle serait contraire à la Constitution. Il n’était donc guère exact de proclamer à la suite de cet arrêt : « Obamacare is dead ». Plutôt que d’invalider l’extension de Medicaid dans son ensemble, la Cour a retenu une solution nettement plus limitée, en n’annulant que les dispositions de la loi qui autorisaient le Department of Health and Human Services à utiliser la section 1396c de la loi, en vertu de laquelle il est habilité à retirer l’ensemble des fonds finançant le programme Medicaid  [123]. D’un point de vue juridique, les dispositions de l’ACA relatives à l’extension des publics-cibles et l’obligation de les couvrir demeurent. L’arrêt limite simplement le pouvoir de contrôle et de sanction de l’autorité fédérale.

292 Ce volet de la décision a un côté paradoxal, dans la mesure où la section 1396c en cause existait avant l’ACA – en l’occurrence, depuis la création de Medicaid en 1965 – et que l’ACA ne la modifie pas.

293 En outre, dès le moment où Medicaid a été instauré par une loi fédérale, il ne fait pas de doute que le Congrès pourrait à tout moment décider de supprimer ce programme. Au nom de l’importance de Medicaid et du financement assuré par le gouvernement fédéral, l’arrêt de la Cour revient donc à considérer contraire à la Constitution le fait que le Department of Health and Human Services puisse supprimer l’octroi des moyens fédéraux à un État qui refuserait d’étendre Medicaid sur son territoire, tandis que, dans le même temps, le Congrès lui-même dispose du pouvoir d’abroger le programme en tout ou en partie et de revoir les financements qu’il lui alloue.

294 Un autre paradoxe de l’arrêt est le suivant : sous la clause de dépenses, offrir un financement généreux est un exercice pleinement autorisé. À l’inverse, sous la même clause, recourir à un mécanisme de sanction existant qui permet de retirer un financement substantiel est, quant à lui, jugé disproportionné. Si l’on se réfère à certains commentaires politiques en Belgique, on pourrait par analogie parler ici d’une logique de « fédéralisme de consommation ».

6.2.2. Les conséquences de l’arrêt

295 Vis-à-vis de l’accès aux soins de santé, l’arrêt rend, dans les faits, l’extension d’une partie de Medicaid optionnelle pour les États : la seule sanction qui demeure à l’égard des États qui refuseraient d’étendre la population visée est le retrait des seules aides supplémentaires pour Medicaid prévues dans l’ACA.

296 Après un arrêt de la Cour suprême, le Congrès est habilité à amender la loi pour s’aligner sur l’arrêt ou pour la supprimer purement et simplement. Dans le cas du Patient Protection and Affordable Care Act, et à l’initiative de la majorité républicaine, la Chambre des représentants a voté une abolition totale de la loi. Par contre, il n’y a aucun risque qu’un tel vote survienne au Sénat. En outre, si tel devait être le cas, le président américain pourrait encore opposer son veto à ce vote. Le Sénat pourrait alors avoir le droit du dernier mot, mais seulement s’il réunit une majorité des deux tiers. S’il n’y parvient pas, la loi reste en vigueur, moyennant le respect de l’arrêt rendu par la Cour suprême. Vu la situation de blocage actuelle au niveau du Congrès américain, il est nécessaire de bien analyser la portée de l’arrêt.

297 La question se pose de savoir quelles parties de la réforme de Medicaid sont désormais optionnelles pour les États. Malheureusement, il est difficile d’apporter une réponse parfaitement claire à cette question.

298 Deux dispositions sont centrales dans l’analyse du président de la Cour relative à la théorie de la coercition. Il s’agit de l’ajout des personnes dont les revenus sont inférieurs à 133 % du seuil de pauvreté et la formule du taux de correction fédéral (« The enhanced federal matching rate »).

299 À l’évidence, ces dispositions sont devenues optionnelles pour les États. À l’inverse, une série de dispositions relatives à Medicaid n’étaient pas contestées devant la Cour et ne sont donc pas concernées par l’arrêt. Cette section inclut les dispositions relatives au meilleur remboursement pour un certain nombre de soins de base, l’extension – à partir de 2019 – du programme destiné aux enfants qui ont été auparavant placés dans une institution d’accueil, ainsi que les nouvelles règles relatives aux médicaments existants.

300 De même, une autre série de dispositions qui étaient contestées par les États ne fut jamais examinée par la Cour dans le cadre de son analyse de la « coercition » qui justifie l’annulation partielle de la loi. Logiquement, ces dispositions ne sont donc pas non plus affectées par l’arrêt. Ce volet concerne notamment la nouvelle définition de l’assistance médicale.

301 Enfin, pour un certain nombre de mesures, il semble difficile d’apporter une réponse certaine. Il y a fort à parier que la loi devra être clarifiée sur ces points ou que les juridictions seront amenées à se prononcer. Cet aspect concerne notamment l’extension de la couverture obligatoire pour les enfants sous 133 % du seuil de pauvreté  [124], les règles relatives au fait que, durant la phase de mise en œuvre de l’ACA, les États ne peuvent diminuer les couvertures qu’ils accordaient (règles relatives au maintenance of effort, MOE) et l’application des couvertures obligatoires (essential healthbenefits) pour les nouveaux groupes couverts en vertu de la loi.

302 Pour le volet optionnel, les États se retrouvent devant le choix suivant : soit ils décident de participer à l’extension de Medicaid et, dans ce cas, ils devront répondre aux conditions posées par la loi s’ils souhaitent obtenir les financements fédéraux, qui sont particulièrement généreux ; soit ils décident de maintenir sur leur territoire le programme Medicaid dans sa version actuelle et conserveront alors seulement les financements qui existaient avant l’ACA. C’est l’attitude des États républicains qui sera examinée de près  [125]. Le choix qu’ils poseront sera fondamental, en particulier pour leurs citoyens les plus pauvres.

303 Le Patient Protection and Affordable Care Act était conçu pour que la plupart des publics-cibles disposent désormais d’une couverture en soins de santé soit via leur employeur, soit via le mandat individuel, soit enfin au travers des programmes gouvernementaux. Grâce à l’extension de Medicaid, c’est plus de 15 millions de personnes supplémentaires qui pourraient être couvertes. Si un État décide de ne pas étendre ce programme sur son territoire, il continuera à y avoir un vide, d’autant plus grave qu’il concernera les personnes les plus faibles.

304 Toutefois, la balle ne sera plus dans le camp du gouvernement fédéral, dans la mesure où il a adopté un texte structuré qui offre aux États une possibilité d’être généreusement financés pour couvrir cet enjeu. Le problème ne serait alors plus considéré comme un problème national mais comme une question qui relèverait, d’une manière disparate, des États. Or, la charge financière pour ces États risque, au final, d’être plus lourde pour eux s’ils ne procèdent pas à l’extension de Medicaid, dans la mesure où l’obligation d’offrir les soins urgents demeure et que la charge financière de cette obligation retombera au final sur les acteurs de santé de l’État concerné  [126]. On pourrait aboutir à une situation délicate dans la mesure où, comme le soulignent plusieurs observateurs, l’absence de couverture correcte pour les citoyens les plus faibles est un problème national. Pour ce motif et en raison de l’ampleur des budgets nécessaires, les États sont incapables de le régler  [127].

305 Comme l’ont souligné T. Stolzfus et S. Rosenbaum dans le New England Journal of Medicine, au final, les changements apportés par la réforme dans Medicaid feraient économiser de l’argent et non l’inverse  [128], tandis que le financement prévu par le Congrès au bénéfice des États pour cette extension est à ce point avantageux que, dans un monde rationnel, il aurait été logique de voir les États en profiter pleinement, et ne pas y voir, à l’opposé de la vision Cour suprême, un dispositif excessivement contraignant  [129]. Il sera donc fondamental d’observer comment les États vont se comporter sur ce point.