Introduction

1Les institutions de santé publique ont développé au cours des deux dernières décennies une sensibilité croissante face aux enjeux éthiques soulevés par les programmes de prévention et de promotion de la santé. Face à ces préoccupations éthiques, deux formes d’expertise savante sont convoquées en soutien à la réflexion et à la décision. La première, développée principalement au sein des sciences sociales, nourrie une réflexion critique sur les enjeux sociaux et politiques soulevés par les programmes de promotion et de surveillance de la santé. La médicalisation des mal-être, les ambitions hégémoniques d’un biopouvoir, les inégalités sociales de santé et l’ancrage des politiques de santé publique dans les valeurs et les idéologies dominantes sont ici objets d’une analyse macro-sociétale par les sociologues, anthropologues, philosophes ou politologues. Une abondante littérature critique [1-4] a ainsi vu le jour au cours des trois dernières décennies. Cette réflexion experte sur les enjeux de sociétés liés à la « quête de la santé parfaite » ou au contrôle et à l’encadrement des comportements et habitudes, est largement engagée.

2Toutefois, une fois sensibilisées à ces enjeux d’éthique sociale, les institutions de santé publique appellent une seconde forme d’expertise, plus appliquée, habilitée à guider les décideurs et à définir les limites de l’éthiquement acceptable. Des experts éthiciens, sur une base individuelle ou collectivement au sein de comités d’éthique nationaux ou internationaux seront invités à produire des Avis éthiques sur des programmes spécifiques. Tel est le cas, par exemple, des cadres éthiques thématiques tels ceux encadrant les interventions en situation de pandémie. Cette seconde forme d’expertise a donné lieu à la production d’une littérature spécialisée sur les enjeux éthiques liés spécifiquement aux problématiques de santé publique [4-10], en particulier autour d’une revue spécialisée telle Public Health Ethics. Tout en tenant compte des avancées de la bioéthique, cette nouvelle expertise fut mise au service d’élaboration de cadres d’analyse adaptés aux dimensions populationnelle et communautaire, des interventions préventives.

3Cette expertise appliquée dédiée à l’analyse des enjeux éthiques et à la production de recommandations destinées aux décideurs soulève toutefois des questions de fond. Qu’est-ce qu’un expert éthicien ? Quelles sont les qualités attendues d’une « bonne expertise » éthique ? Quels sont les approches théoriques, les normes de bonne pratique, les valeurs ou principes qui doivent guider l’expertise destinée à déterminer si un programme d’intervention est éthiquement acceptable ? Ce sont ces dernières questions qui retiendront notre attention dans le présent texte. La sociologie et l’anthropologie de l’expertise ont bien montré au cours des dernières décennies en quoi la notion même d’expertise est une construction sociale, mais tout autant un outil politique dans la mesure où elle sert à légitimer les intérêts de certains sous-groupes. Mais comme le soutient Robert Evans [11], une telle perspective centrée sur les modes d’attributions du statut d’expert et les usages sociopolitiques qui en sont faits, laisse ouverte la question de la nature même de l’expertise. Surtout, cette distanciation critique confine les scientifiques sociaux à l’extérieur du débat expert lui-même.

4Je porterai ici mon attention sur quatre conditions qu’il m’apparaît important de respecter pour éviter certaines dérives de l’expertise éthique en santé publique. Les trois premières concernent l’expertise éthique savante elle-même. Il s’agit 1) de ses capacités à dépasser les cadres conceptuels savants eux-mêmes pour éviter la saturation de la réflexion ; 2) de l’intégration des praticiens de la prévention et de la promotion de la santé dans le processus d’analyse éthique et 3) de la reconnaissance des limites de l’expert éthicien lui-même. Le texte s’attardera toutefois sur une quatrième condition qui m’apparaît fondamentale, soit 4) celle d’une intégration novatrice de l’expertise profane dans la définition des valeurs fondamentales et des normes morales qui devront être respectées comme guides pour l’action éthiquement acceptable dans une société donnée à une époque donnée. L’arrimage des savoirs éthiques populaire et savant est ici proposé comme préalable fondamental à la consolidation de l’expertise éthique elle-même.

Dépasser la quête de sophistication dans la définition des principes éthiques

5La première condition a trait au développement de cadres théoriques et d’outils conceptuels adaptés aux interventions de santé publique. Steven Holland [8] fait un constat, d’ailleurs largement partagé, voulant qu’une éthique de la santé publique ne puisse se satisfaire des outils théoriques développés par la bioéthique pour analyser les relations cliniciens-malades. Tout particulièrement au cours des 15 dernières années, l’expertise éthique savante a donc proposé des cadres éthiques adaptés aux interventions de nature non plus individuelle (comme c’est le cas en bioéthique), mais populationnelle et communautaire. Globalement toutefois, les efforts ont porté plus sur le raffinement dans l’identification et la définition de « principes » éthiques que sur la proposition de modèles d’arbitrage de ces principes tous aussi justifiables individuellement que, parfois, incompatibles les uns aux autres. Une analyse détaillée des cadres éthiques encadrant les interventions en situation de pandémie au Québec [12], au Canada [13], aux États-Unis [14], la Nouvelle-Zélande [15], la Grande-Bretagne [16] ou par l’OMS [17] illustre parfaitement cette course aux principes. Je regrouperais ces derniers en trois catégories. La première regroupe des principes qui ont trait au respect des individus visés par les campagnes de vaccination massive, soit les principes de bienfaisance et de non-malfaisance, de respect de l’autonomie et de la vie privée, de responsabilité individuelle ou de réduction des méfaits (harm reduction). La seconde réfère à la prise en compte de valeurs référant aux intérêts des collectivités dont la justice sociale, la solidarité, la confiance, et le bien commun. Ces deux premiers ensembles de principes réfèrent aux enjeux classiques opposant droits individuels et collectifs. La troisième catégorie cible les responsabilités et les obligations des acteurs de santé publique et de l’État dans l’administration des mesures visant à faire face à la pandémie. Il ne s’agit pas tant de principes référant à des valeurs humanistes fondamentales que de principes procéduraux encadrant les modalités de prise de décision, de communication et d’administration des interventions préventives. Les cadres éthiques intègrent alors les principes de transparence dans l’information donnée à la population, de consultation et de participation publique, de réciprocité (ex. : programmes de compensation pour les victimes d’effets secondaires des vaccins) et d’imputabilité des décideurs.

6À quelques variantes près, ce sont ces mêmes principes que l’on propose comme guides pour l’action dans l’ensemble des publications de l’éthique savante, tout champ de prévention confondus. L’expertise éthique mise alors sur la reformulation et la redéfinition de ces outils conceptuels. La pertinence d’une réflexion philosophique approfondie sur les valeurs fondamentales que ces principes doivent refléter s’impose. Toutefois, l’expertise éthique appliquée ne parle que très peu des mécanismes et des règles devant gouverner l’inévitable travail de pondération et d’arbitrage de ces principes. Le modèle théorique principiste, (y compris dans sa forme la plus achevée développée depuis plus de vingt ans par Beauchamp et Childress [18] ), a proposé des pistes de réflexion permettant de « spécifier » ces principes et d’en pondérer l’importance relative. Il s’agit alors d’en ajuster la formulation pour tenir compte des conditions concrètes de chacune des interventions concernées. Mais un travail théorique considérable reste à faire pour donner des assises solides à l’arbitrage des oppositions entre libertés individuelles et bien commun, entre autonomie et responsabilité sociale, entre intérêts individuels et justice sociale, ou encore pour concilier les diverses formes de libéralisme moral et les variantes tout aussi nombreuses du communautarisme moral. L’une des pistes de solution réside possiblement dans la recherche d’un ancrage de ces principes, non plus dans les seules théories éthiques, mais dans les valeurs fondamentales qu’une société donnée souhaite voir respecter par les interventions de prévention. C’est de l’ouverture à une expertise éthique profane qu’il s’agit, point sur lequel je reviendrai plus loin.

Intégrer les professionnels de terrain dans l’identification et l’analyse des enjeux éthiques

7L’expertise éthique savante est généralement convoquée par les décideurs via des comités d’éthique invités à produire des « avis » sur l’acceptabilité éthique de tel ou tel programme d’intervention. Ces comités, nationaux ou internationaux, constituent les hauts lieux de l’expertise éthique savante. Ils ont le mérite généralement de mettre en commun les points de vue d’experts éthiciens, mais aussi d’une diversité d’experts des sciences sociales, de la médecine, de la théologie et du droit. Cette pluridisciplinarité renforce, sans aucun doute, la valeur de l’expertise. Toutefois, insidieusement, le recours à de tels comités éthiques évacue du débat les professionnels qui, au quotidien, conçoivent et implantent les programmes de prévention et de promotion de la santé. Ceux qui ultimement, sur le terrain, dans institutions de santé publique, les comités régionaux ou les associations, sont mandatés pour définir les contenus et la forme des programmes d’intervention se trouvent réduits à de simples « experts techniques» exécutants. Pourtant, plusieurs des enjeux éthiques soulevés par ces programmes résident non seulement dans les finalités visées mais dans la priorisation des problèmes de santé ciblés, la définition des populations cibles et l’identification des comportements proscrits ou prescrits. L’identification des enjeux éthiques liés à l’intervention devrait pourtant s’imposer comme un processus continue accompagnant chacune des étapes de l’élaboration d’un programme, non seulement en amont, de la décision politique ou en aval de la mise en œuvre des programmes [4]. L’un des problèmes éthiques les plus fondamentaux induits par la délégation de la délibération éthique à des « éthiciens experts » réside alors dans le processus de déculpabilisation et de déresponsabilisation éthique qu’il induit, indirectement, chez les professionnels responsables de l’élaboration et de la mise en œuvre des programmes. Le défi initial pour garantir une pratique éthique de la santé publique est double. D’abord, il en sera un de sensibilisation et de formation des intervenants aux valeurs et principes éthiques qui doivent guider l’ensemble du dispositif de prévention. Ensuite, dans la mesure où ces professionnels de la prévention sont aux premières loges pour identifier les composantes de l’intervention susceptibles de heurter les valeurs fondamentales des populations ciblées, ils sont dépositaires d’un savoir expert intermédiaire entre les expertises éthiques savante et populaire. L’ouverture de l’expertise éthique savante à une participation du public commence par l’ouverture à ce savoir, mi-public mi-savant, porteur d’une expertise « technique » en conception, opérationnalisation et évaluation de programmes de santé publique.

8Dans le cadre d’une recherche [19] portant sur la campagne de vaccination massive contre le AH1N1 au Québec, les entrevues réalisées auprès de professionnels (ex. : médecins spécialistes en santé publique, responsables de centres de vaccination, gestionnaires de programme de prévention des maladies infectieuses, experts en communication) impliqués directement à un stade ou l’autre de l’élaboration et de la mise en œuvre de la campagne au Québec, pointent vers deux constats majeurs. Le premier est que ces gestionnaires terrains de la campagne ont su aisément identifier des composantes problématiques de l’intervention (ex. : choix d’un fournisseur unique des vaccins, mise à l’écart des médecins soignants au profit de centres de vaccination massive, application difficile de la vaccination par groupes prioritaires), chacune susceptible d’empiéter sur des valeurs largement partagées dans la population. Le second constat est à l’effet que la très grande majorité d’entre eux n’avaient qu’une connaissance minimale des principes proposés par l’Avis éthique produit en 2006 par le Comité d’Éthique à la Santé Publique du Québec [12] pour baliser les décisions en situation de pandémie. Or, la production de tels avis éthiques ne sera utile que si elle s’accompagne d’une stratégie de formation continue des professionnels concernés. Sans ce travail de sensibilisation éthique à la base, les Avis des comités d’experts sont à risque de ne servir qu’à légitimer les approches décisionnelles de type top-bottom. Ils ne conduiront qu’à entériner un processus de désappropriation des responsabilités qui incombent tout autant aux intervenants qu’aux éthiciens. Pire, ils risquent d’être confinés à de simples cautions éthiques aux décisions politiques. Un second défi pour l’expertise éthique devient donc celui d’identifier les moyens d’éducation et de sensibilisation des professionnels à ces enjeux éthiques et ce en amont des situations de crise et du feu de l’action.

Reconnaître les limites de l’expertise éthique savante

9Les pratiques de la santé publique seront éthiques dans la mesure où l’expertise éthique elle-même saura bien identifier les lieux et les limites de ses contributions. Doit-elle se contenter de proposer une liste de principes éthiques adaptés aux interventions populationnelles ou encore de qualifier les règles et vertus qui seront proposées comme guides pour l’action ? Doit-elle se satisfaire de coordonner le processus d’arbitrage des conflits de valeurs ? Doit-elle s’imposer comme autorité ultime de définition du bien et du mal, de l’acceptable et de l’intolérable en matière de pratiques préventives? Ces questions retiennent de plus en plus l’attention des experts. Certains suggèrent qu’en dépit du raffinement de ses fondements théoriques, l’expertise éthique risque de soulever elle-même des enjeux éthiques iatrogènes ou endogènes si elle s’aventure au-delà de son périmètre de compétence.

10Les critiques sur l’expertise éthique savante viennent principalement de la bioéthique elle-même. Nous pouvons résumer ici les limites invoquées. Pour certains bioéthiciens [20-25], l’on doit attendre de l’expertise éthique savante qu’elle identifie ou clarifie : a) les enjeux moraux en posant un diagnostic moral sur l’acceptabilité de telle ou telle pratique ou intervention ; b) les principes et théories les plus pertinents pour guider les experts dans leurs analyses ; c) les valeurs cachées, implicites, sujettes aux empiètements suite à l’intervention ; d) les procédures et processus de négociation des conflits de valeurs ; e) les rapports de pouvoir entre les divers groupes d’intérêt concernés par une intervention donnée. L’expertise éthique devrait ainsi conduire à une cartographie des faits et valeurs moralement pertinents. Ces premières contributions doivent avoir pour mission de créer chez les décideurs et les professionnels une perplexité morale face aux interventions de santé publique souvent considérées, d’emblée, comme légitimes et justifiables du simple fait qu’elles visent l’amélioration de la santé et le bien commun sanitaire. Mais, au-delà de cette fonction diagnostique, l’expertise se devrait aussi d’offrir ; f) une liste de réponses potentielles aux questions éthiques soulevées ; et g) une liste d’arguments et de « bonnes raisons » pour guider l’action des décideurs. Bernward Gesang [22] suggère alors que l’expertise savante doit être en mesure de construire une justification cohérente de l’action fondée à la fois sur des théories morales, des intuitions morales, des savoirs de sens commun et des connaissances empiriques non morales relevant des données probantes. Or, rappelle Madison Powers [23], même les meilleurs outils théoriques, conceptuels et méthodologiques utilisés pour spécifier et pondérer les principes, ne seront jamais en mesure de proposer un argumentaire et des justifications qui rallieront l’ensemble des groupes dont les intérêts sont en jeu. [2]

11Arthur Caplan [20] fut l’un des premiers éthiciens à réfléchir de façon critique aux limites de l’expertise éthique. Il rappelle qu’un expert des théories éthiques n’est pas automatiquement un expert des pratiques morales. L’expertise morale semble incompatible avec la démocratie (elle jette un doute sur l’habilité de chacun à être juge de ses propres valeurs) et elle risque de conférer une fausse apparence d’objectivité à la décision éthique. Bref, pour Caplan, l’expertise morale peut exister, mais les philosophes moraux ne seraient pas mieux placés que les autres pour la revendiquer. En fait, cette expertise ne disposerait pas d’une théorie éthique apte à fonder toutes les pratiques et les croyances morales. Gesang [22] partage les réserves de Caplan, en soutenant que les éthiciens ne sont que de « demi-experts ». Bien sûr, doit-on voir dans l’éthicien un spécialiste dédié à la construction de justifications éthiques cohérentes fondées sur des sources multiples (ex.: théories savantes, théories de sens commun, intuitions morales). Mais « le demi-expert ne pourra produire un jugement moral correct, avec une plus haute probabilité qu’un non expert, que s’il existe un consensus autour des intuitions morales fondamentales » [22 : 158] et qu’il les organisera dans un argumentaire cohérent. Or, cette condition est difficile à remplir dans une société démocratique et pluraliste. L’expert pourra toujours voir ses postulats remis en question, y compris par des non éthiciens. Au-delà des limites théoriques ou académiques de l’expertise éthique, le danger réside donc principalement dans les abus de pouvoir qui peuvent conduire les éthiciens à se poser comme les juges ultimes de l’éthiquement acceptable.

12Une constante que l’on retrouve toutefois dans ces autocritiques de l’expertise éthique savante est que cette réflexivité ne sort pas des limites du champ de l’éthique savante. Les mises en garde s’adressent aux dangers liés aux dérives d’interprétation, de définition ou d’arbitrages de théories, principes, intuitions ou valeurs définis par les éthiciens eux-mêmes. Et surtout, cette expertise réussit mal à relever le défi que représentent le pluralisme des valeurs et la définition des conditions d’une éthique pluraliste [24]. Quoi faire face au constat voulant que dans les pays démocratiques et pluralistes, nous ne disposions pas d’une expertise morale et de jugements moraux normatifs reconnus par tous [26] ? Je proposerai dans les pages qui suivent qu’une autre condition fondamentale pour à la consolidation de l’expertise éthique en santé publique est son ouverture aux valeurs fondamentales partagées par les populations concernées. L’enjeu est celui d’un arrimage du savoir éthique savant avec celui d’un savoir éthique populaire. Cette quatrième condition implique une entreprise conjointe avec les sciences sociales habilitées à la recherche empirique qui permettra de documenter cette éthique populaire. L’éthique de la santé publique s’imposera alors comme une discipline multidisciplinaire.

Penser un arrimage de l’expertise éthique profane et savante en amont de la délibération : les valeurs phares

13Une quatrième condition à remplir par l’expertise éthique savante pour asseoir sa légitimité sera de parfaire son arrimage avec l’expertise éthique profane. Cet arrimage pourrait être rendu possible par le biais d’une évolution des principes éthiques classiques vers des « valeurs phares » [3] qui, au confluent des savoirs savants et profanes, serviront de points de départ aux délibérations éthiques. Mais peut-on invoquer une expertise éthique profane au même titre, par exemple, que l’on reconnaisse désormais une expertise épidémiologique profane [27-29] ? Je soutiens que tel est le cas et que cette expertise s’exprime à deux niveaux. Le premier est celui des habilités des citoyens à participer de façon constructive aux délibérations éthiques. Fondamental, ce thème mériterait d’être traité en profondeur dans une autre publication. Mentionnons simplement que l’aptitude des citoyens à participer aux délibérations éthiques est reconnue par la grande majorité des cadres éthiques de santé publique et que des bilans de la littérature scientifique confirment les fondements éthiques et anthropologiques [30] de même qu’épistémologiques [28] d’une telle participation du public. Le second niveau d’arrimage, sur lequel je m’attarderai ici est l’existence d’une moralité de sens commun porteuse de valeurs fondamentales dont l’éthique savante devra tenir compte dans l’identification des valeurs phares qui serviront de guides pour l’action, en amont de la pluralité des moralités véhiculées par les divers groupes ethniques, religieux, politiques dans les sociétés pluralistes contemporaines.

14La réflexion sur le rôle de ces valeurs phares repose sur plusieurs considérations préalables quant à la façon de concevoir l’éthique et la délibération. Je rappelle ici brièvement certaines de ces considérations. 1) Contrairement à la morale qui repose sur des dogmes et des normes qui doivent être impérativement respectés et soustraits à la discussion, l’éthique est le lieu d’un questionnement ouvert des morales à travers la confrontation des points de vue. 2) En tant qu’espace de discussion, l’éthique ne reconnaît aucun principe comme ayant de valeur absolue. Le résultat de la délibération éthique sera inévitablement l’empiètement, tout au moins partiel, sur certains des principes reconnus comme base de délibération. 3) La délibération éthique doit être démocratique et élargie pour faire place à l’ensemble des partis concernés, savants (ex. : épidémiologistes, médecins, gestionnaires de programmes) et profanes (ex. : représentants communautaires et des populations visées par l’intervention). 4) la délibération ne peut être productive que si les parties présentes s’entendent au préalable sur une série de principes (ou de valeurs) qui serviront de base à l’analyse éthique. 5) Suivant la conception habermassienne de l’éthique de la discussion, la moralité d’une action est fonction du caractère éthique de la discussion. La validité morale n’est donc pas donnée au départ par des valeurs ou des principes, aussi justifiables soient-ils, mais elle se présente en tant que « construction » entre acteurs raisonnables. 6) Le consensus n’est qu’un idéal à viser et n’existe que comme consensus par confrontation entre les valeurs et points de vue avancés par les divers participants à la discussion ; il résulte d’un choix rationnel, argumenté. Bref, l’éthique publique est « un lieu de reconstruction des raisons communes productrices de cohésion sociale dans un contexte de pluralisme moral et culturel » [31 : 10].

15Ce qui constituerait l’objet de la délibération éthique serait un vocabulaire éthique partagé composés non plus de principes dérivés des seules théories éthiques savantes, mais aussi, complémentairement, des valeurs fondamentales constitutives d’une éthique populaire (par exemple québécoise, française, italienne) partagée par la population à un moment donné de son histoire. Neuf valeurs ont été proposées dans le contexte québécois [4] soit celles de la promotion de la vie en santé et du bien-être, la protection des groupes et des individus vulnérables, la bienfaisance, la responsabilité, la non malfaisance, la solidarité, l’autodétermination, le respect de la vie privée et de la confidentialité, la justice sociale, auxquels s’ajoutent deux principes à caractère plus épistémologique d’incertitude et de précaution [4]. Une intervention serait éthiquement acceptable si les empiètements (par ailleurs inévitables) sur certaines de ces valeurs demeurent acceptables en regard de la nature du programme, du contexte global dans lequel les interventions sont mises en œuvre et des bénéfices que peuvent en retirer les populations ciblées. Sans bases partagées de discussion par l’ensemble des parties convoquées à la délibération, chaque groupe d’intérêt risque de se replier sur sa propre hiérarchisation de ces valeurs. La discussion dérape ; on s’expose à des résultats découlant plus des rapports de force ou de la sophistication de l’argumentation. Et l’expertise savante sera toujours plus habile pour promouvoir des principes appuyés sur des théories que des valeurs partagés par la société concernée.

16Une fois ces préalables établis, revenons aux fondements de ces valeurs phares et à ses ancrages dans l’expertise éthique profane. Je propose ici que l’éthique profane est enracinée dans deux sources complémentaires. D’abord, une moralité que Rozin [32] et Leichter [33] définissent profane (secular morality) soit comme un ensemble hiérarchisé de croyances, d’attitudes et de valeurs à portée morale construit par une population face à un problème de santé et comportements associés. Elle suppose que toute population véhicule un certain nombre de présupposés « moraux» en ce qui concerne l’acceptabilité de certains états de santé, de certains comportements à risque et de certaines interventions. Ce savoir découle d’un processus de moralisation définit comme la transformation, par l’individu ou par la société, d’une activité moralement neutre en une activité ayant un poids moral significatif qui répond des impératifs doit ou ne-doit-pas [32]. Un exemple de moralité sanitaire profane est celle promue par les « végétariens moraux » pour lesquels il est immoral de tuer des animaux ou de gaspiller les importantes ressources végétales requises par l’élevage. Elle se décline donc en un ensemble de moralités sanitaires sectorielles développées par la population pour juger de l’acceptabilité de tel ou tel comportement ou habitudes de vie liées à la santé. Il serait du mandat d’une anthropologie des moralités d’analyser les valeurs morales en fonction desquelles les individus départagent le bien et le mal, tant dans la vie quotidienne qu’à l’occasion d’événements sanitaires critiques, tout en décrivant les modalités de leur cohabitation et de leur confrontation à l’intérieur de chaque société [34, 35]. Ces moralités populaires n’évoluent pas en vase clos. Elles combinent des valeurs, normes, vertus et principes proposées par les religions, l’État, le système d’éducation et autres institutions sociales. Toutefois, en dépit de sa pertinence, cette expertise éthique profane présente des limites importantes. La santé publique ne peut subordonner la délibération éthique au moralisme qui associe trop directement certains problèmes de santé avec la dissolution morale, qui stigmatise certaines sous populations et en arrive à confondre prévention et moralisation. Si l’éthique de la santé publique ne doit pas se placer à la remorque de ces moralités sanitaires profanes, elle peut y voir un premier lieu d’expression de certaines des valeurs fondamentales que la population souhaite voir respecter par les interventions de santé publique.

17Une seconde source de l’éthique profane est une moralité de sens commun définie comme ensemble de valeurs et principes largement partagés par l’ensemble des acteurs sociaux concernés. Pour Robert Veatch [36], une telle « common morality » réfère aux croyances morales ordinaires qui découlent, non pas de la raison pure, d’une loi naturelle ou d’une théorie éthique universelle, mais d’une conscience préthéorique de certaines normes morales essentielles au fonctionnement des sociétés. Pour Beauchamp et Childress, qui en ont fait le fondement de leurs principes bioéthiques, la moralité de sens commun est ce nœud central de moralité qui apparaît sous une forme ou l’autre dans presque toutes les théories éthiques. Elle réfère aux normes, vertus, règles, valeurs et principes qui sont suffisamment partagées, en dépit des variantes ethniques et religieuses, pour servir de base à un consensus stable (bien qu’incomplet). Elle véhicule donc une conception fondamentalement pluraliste du bien. Ils y voient une force normative apte à définir des normes morales acceptables par le plus grand nombre. Ceci n’exclut pas l’existence de moralités spécifiques (particular moralities) à certains groupes religieux ou ethniques ou à certaines institutions sociales et sanitaires (ex. : celles des pratiques professionnelles de santé) [18]. Mais la moralité de sens commun exprimerait un dénominateur commun partagé par chacune de ces moralités particulières. Plusieurs critiques ont été adressées à cette notion [35, 37, 38]. Mais elle demeure prometteuse et Robert Veatch [36] en appelle même à un «common morality project » qui fédérerait les divers chercheurs engagés dans la recherche empirique et théorique sur cette moralité de sens commun. L’expertise éthique savante devra, selon Archard [25], toujours savoir composer avec une telle éthique de sens commun. Telle est aussi la préoccupation de John Rawls [39] ou de Norman Daniel [40] qui y voient une avenue pour la construction d’un « équilibre réflexif » soit d’un ajustement mutuel de la théorie savante aux intuitions éthiques populaires et aux jugements construits qui seraient à la base notre « grammaire morale ».

18Ce quatrième défi qu’aura à relever l’expertise éthique savante en santé publique implique donc l’identification de valeurs phares ancrées, entre autres, dans les moralités sanitaires profanes et une éthique de sens commun. Il implique donc un programme multidisciplinaire dans lequel les sciences sociales auront un rôle central à jouer. Non plus seulement de critique externe de l’expertise mais de participation active dans sa construction. Tout en poursuivant le travail d’expertise critique du système de santé publique, elles devront s’attaquer à l’immense tâche d’identifier, documenter et définir les valeurs phares qui serviront de base à la délibération éthique. En fait, éthiques savante et profane ne constituent pas deux univers hermétiques l’un à l’autre. En large partie, les valeurs qui fondent une éthique de la santé publique sont partagées par la population. Les valeurs de justice sociale, de respect de l’autonomie, de la confidentialité, du bien commun, de la responsabilité sont tout autant au cœur de l’éthique profane qu’ils ne sont des principes généralement reconnus à travers les théories éthiques savantes. Mais l’enjeu est justement d’identifier les dénominateurs communs. Globalement, si l’éthique savante souhaite prétendre protéger la population des abus des interventions de la santé publique, une étape obligée sera de savoir composer avec une éthique profane. Pourtant, opter pour une approche sensible aux valeurs et à la participation populaires ne garantit en rien la pertinence éthique de ces valeurs. Encore faut-il, comme le souligne Ubel [41], soumettre cette expertise profane à la même analyse critique qui a guidé la réflexion sur les limites de l’expertise savante.

Conclusion

19Comment assurer la cohérence d’une éthique « nationale» dans des sociétés fortement pluraliste aux plans ethnique et religieux ? Il fut proposé dans le présent texte qu’une éthique de la santé publique devrait reposer sur des valeurs phares face auxquelles les minorités et l’ensemble des sous-groupes sociaux de la majorité, devront être solidaires. L’identification de telles valeurs partagées passe par des formes novatrices d’arrimage des expertises éthiques savante et profane. Elle constitue certainement l’un des défis majeurs qui attendent une éthique en santé publique dans les décennies à venir. En fait, dans les sociétés pluralistes modernes, l’éthique de la santé publique doit être définie comme un processus d’arbitrage de valeurs phares reconnues comme base de discussion afin de transcender les risques associés à des éthiques communautaristes. Pour disposer d’une base nationale de discussion éthique, respectueuse autant des principes définis par l’éthique savante que des moralités sanitaires profanes et d’une moralité de sens commun, cette délibération éthique doit dépasser le postulat d’Habermas voulant qu’une discussion libre, juste et ouverte légitime, par elle-même, le « pouvoir du meilleur argument ». Il ne faut pas réduire l’éthique de la discussion à la simple démocratie participative reposant sur la multiplication des outils de consultation (jury citoyen, auditions publiques, conférences de consensus, panels citoyens). Il faudra savoir intégrer expertise éthique savante et profane, mais d’abord en amont de la délibération, soit dans la définition des valeurs phares soumises au processus de pondération, d’équilibrage et d’arbitrage. Il faudra tout autant éviter les dérives d’un romantisme éthique naïf (relativisme) et d’un populisme méthodologique (éthique empiriste dédié à l’identification des seules valeurs partagées par le plus grand nombre). L’expertise éthique devra compter sur une implication active des professionnels de la santé publique porteurs d’un savoir et d’une expertise stratégique. Mais surtout, il faudra savoir reconnaître que la discussion éthique, même en combinant éthiques savante et profane, même en proposant un vocabulaire de base pour la délibération, ne conduira pas toujours à des consensus. La part d’indécision, de relativisme et d’irréductibilité des justifications éthiques expertes requerront un arbitrage ultime venant de l’extérieur de l’éthique. Le dernier mot sera toujours politique.