1L’organisation du système de santé suédois est bien différente de celle du système français. Il s’agit d’un système national de santé, public, financé par les impôts, géré par les autorités locales. Il fait l’objet d’une constante redistribution des responsabilités entre les différents niveaux de gouvernement (national, régional, Landstings [comtés], municipalités). Les gouvernements locaux ont progressivement disposé d’une grande marge de manœuvre politique, c’est pourquoi il est difficile de parler d’une évolution au singulier du système suédois de santé. Malgré cela, quelques grandes tendances se dégagent depuis la fin des années 1980 : les évolutions ont été marquées par une décentralisation accrue, un contrôle drastique des budgets et des coûts, l’introduction de mécanismes de marché sur le modèle de la managed competition, la rémunération à l’activité et à la performance, un transfert important de l’offre de soins de l’hôpital vers les centres de santé primaire. Toutes ces évolutions n’ont pas entraîné une détérioration de la qualité des résultats de santé, au contraire. Elles ont cependant accru certaines inégalités, et appelé un récent mouvement de reconcentration du contrôle et des décisions. Au regard des difficultés rencontrées dans d’autres pays, la capacité du système suédois à s’adapter tout en préservant ses avantages semble remarquable. Cependant, les bouleversements ont suscité de fortes inquiétudes dans la population.

Un système fortement décentralisé

2Responsables des hôpitaux depuis leur création au XIX^e siècle, les Landstings reçoivent la responsabilités des soins aux malades chroniques et des soins de longue durée en 1945, des soins aux handicapés mentaux en 1954, des soins maternité en 1959, du système de médecin de district en 1961, des soins ambulatoires (community health care) en 1965 et les soins et hôpitaux psychiatriques en 1967. En 1976, le Board of Health and Social Welfare (organisme gouvernemental en charge des politiques de santé) s’accorde avec le Landstingsförbundet (organisme « fédéral » représentant l’ensemble des Landstings et de leurs gouvernements) pour mettre en place un système de santé à trois niveaux [1].

3Premier niveau : les soins primaires de santé. Ils sont organisés en districts qui régissent les centres de santé primaire et sont placés sous l’autorité des Landstings. Les mille centres de santé primaire sont le niveau auquel la population doit pouvoir s’adresser pour tous ses problèmes de santé. Ces centres comprennent des médecins, des infirmières, des sages-femmes, des kinésithérapeutes et parfois des travailleurs sociaux. Les responsabilités dévolues à chaque profession sont assez différentes de ce qui existe en France. Les consultations ont en général lieu avec une infirmière, les prises de sang et visites bénignes avec l’aide-infirmière, et le médecin ne voit que les patients plus graves. Il existe aussi quelques rares cabinets médicaux personnels, et uniquement privés, qui fonctionnent sur le modèle de la médecine libérale et ont passé contrat avec les Landstings pour ce qui concerne les tarifs appliqués.

4Deuxième niveau : les personnes qui en ont besoin sont envoyées dans les hôpitaux locaux des Landstings pour recevoir des soins spécialisés. Soixante-cinq hôpitaux de comté ou de district (une vingtaine sont des hôpitaux de comtés) assurent des soins somatiques dans diverses spécialités, soit dans les services d’hospitalisation, soit dans les soins ambulatoires. Ils sont aussi responsables des secteurs psychiatriques.

5Troisième niveau : pour les soins aigus et très spécifiques, la Suède est divisée en six régions rassemblant un ou deux hôpitaux de soins intensifs. Il existe huit hôpitaux régionaux, qui disposent d’un grand nombre de spécialités et sous-spécialités, de services de pointe et de laboratoires très spécialisés. Ils sont aussi très impliqués dans la recherche.

6Du milieu des années 1980 à la fin des années 1990, un double souci va marquer les politiques menées : accroître l’autonomie et la responsabilité des autorités locales en matière de santé, et contrôler l’augmentation des dépenses de santé. Le moyen retenu pour atteindre ces objectifs va souvent passer par le développement des mécanismes de mise en concurrence (managed competition) et de rémunération à la performance au sein du système.

Une décentralisation accrue

7La décentralisation va apparaître comme la solution à tous les problèmes rencontrés : obliger les autorités locales à maîtriser leur budget et mieux contrôler les coûts ; favoriser une plus grande proximité et une plus grande transparence démocratique des décisions prises par les autorités locales (plutôt que de laisser les décisions aux autorités nationales éloignées) ; permettre de plus grandes marges de manœuvre et d’expérimentation au sein de chaque Landsting (y compris en matière de privatisation, réclamée par les partis conservateurs qui exercent le pouvoir dans de nombreux Landstings et au niveau national de 1976 à 1982).

8En 1982, la loi sur les soins de santé a accru la décentralisation du système pour donner encore plus d’autonomie aux comtés chargés de la politique de santé. Cette loi leur confie la plupart des missions de planification, de fourniture et de financement des soins de santé, sans pour autant adapter le mode de financement du système. Ce sera chose faite avec la réforme Dagmar (adoptée en 1983, et dont la mise en œuvre fut étalée jusqu’en 1985), qui transforme le mode de financement des consultations d’un paiement à l’acte à un paiement par capitation (les budgets délivrés aux comtés sont calculés en fonction de la population couverte et non plus du nombre d’actes médicaux effectués). Les Landstings se retrouvent non seulement responsables du financement et de la fourniture des soins (ce qui était déjà le cas précédemment), mais aussi des orientations en matière de politique de santé.

9Avec cette décentralisation renforcée, il devient difficile de parler d’une réforme unique et homogène en Suède, chaque Landsting ayant une grande autonomie d’action et suivant des orientations différentes selon la composition politique de son gouvernement comme des structures et des besoins spécifiques en matière de santé.

10Après avoir considérablement augmenté leurs impôts locaux au cours des années 1960 et 1970, et face à la réduction des subventions accordées par l’État au début des années 1980, dans un nouveau contexte de ralentissement de la croissance économique, de nombreux Landstings vont peu à peu limiter l’augmentation des budgets consacrés à la santé, donnant ainsi naissance à des rationnements des soins. Ces rationnements se traduisent par des listes d’attente pour l’accès aux soins primaires et aux hôpitaux locaux (soins spécialisés non vitaux, comme l’opération de la hanche). De nombreux débats vont alors se développer, critiquant ces restrictions et l’inefficacité de certains Landstings, et de nouvelles politiques de libéralisation et d’introduction de mécanismes de compétition, voire de privatisation, vont se développer à la fin des années 1980 et surtout au début des années 1990 [2].

Le redéploiement du système : de l’hôpital vers le soin à domicile

11Au début des années 1990, la Suède connaît une crise grave (chômage élevé, déficits publics importants) et souhaite se préparer à entrer dans l’Union européenne et respecter les critères économiques de Maastricht. Une cure d’austérité est imposée à l’État-providence, et notamment au système de santé. Dans ce cadre, les subventions de l’État aux Landstings ne sont pas augmentées, et une réforme importante va modifier les responsabilités des Landstings et des municipalités, afin de pousser chacun à améliorer les performances du système et à faire des économies.

12Si des marges de manœuvre importantes ont été données depuis 1982 aux Landstings pour gérer à leur manière les politiques de santé, une grande réforme a imposé un bouleversement profond pour tous en 1992, la réforme Ädel. Celle-ci a transféré des comtés vers les municipalités la responsabilité financière des soins non médicaux aux personnes « dépendantes » (traitements de base, prévention, soins courants, rééducation) ayant besoin de soins quotidiens, notamment les personnes âgées dépendantes dont le nombre s’est considérablement accru au cours des années 1980. Il s’agissait tout d’abord de rapprocher les soins des patients et de favoriser les soins à domicile ; il s’agissait ensuite de responsabiliser financièrement les municipalités. Celles-ci devaient non seulement organiser et financer les soins non médicaux aux personnes, mais elles devaient également payer aux hôpitaux locaux des Landstings les frais engagés par les « bed blockers », c’est-à-dire par des personnes hospitalisées qui ne nécessitent plus de soins médicaux mais ne quittent pas l’hôpital faute de place en maison de soins ou de pouvoir rentrer chez eux et bénéficier de soins à domicile ; il s’agissait enfin de lancer un mouvement de restructuration et de transfert des soins de l’hôpital vers les soins en ville (primary care) et les soins à domicile. L’idée était de faire faire des économies drastiques au système de santé non pas en coupant simplement dans les budgets, mais en redistribuant les ressources et les activités. Il s’agissait de profiter de la nécessité de faire des économies pour améliorer la productivité du système et le réorienter d’un système centré sur l’hôpital vers un système centré sur les soins primaires et les soins à domicile.

13Les restructurations opérées en Suède au cours des années 1990 sont impressionnantes au regard des comparaisons internationales. Elles ont permis de combiner contrôle des coûts et restructuration du système. En effet, la part de l’hôpital dans le système a été considérablement réduite afin de concentrer l’activité hospitalière sur les soins spécialisés et les soins très aigus et de dispenser les soins quotidiens au plus près des individus, dans un cadre moins coûteux et pathogène. Ainsi, 45% des lits d’hôpitaux ont été fermés au cours des années 1990 (contre 19% en France au cours de la même période), le système emploie aujourd’hui 20% de personnel en moins par rapport à 1990 [3]. Mais, dans le même temps, les Landstings et les municipalités ont favorisé le développement des soins en maison de retraite et à domicile, y compris des soins médicaux relativement complexes (comme l’opération de la cataracte).

14La réduction de l’offre de soins hospitaliers est allée de pair avec un redéploiement des moyens vers les soins ambulatoires et surtout à domicile. Le nombre de lits hospitaliers a diminué, mais pas le nombre d’opérations effectuées, tandis que le nombre d’emplois d’infirmiers augmentait fortement. Il ne s’est donc pas agi d’offrir moins de soins, mais des soins différents, répondant mieux aux aspirations de la population et aux évolutions technologiques. Ce redéploiement a permis que les dépenses de santé soient stabilisées au cours de ces années : de 8,2% du PIB en 1990 à 8,4% en 2000 (alors que, dans le même temps, les dépenses de santé passaient de 8,5 à 10,2% du PIB en Allemagne, de 8,6 à 9,3% en France et de 11,9 à 13,1% aux États-Unis).

15Les redéploiements effectués n’ont cependant pas totalement permis d’éviter un rationnement des soins qui continue de se traduire par des listes d’attente avant de pouvoir bénéficier de certains soins (non vitaux). L’augmentation de la productivité du système n’a pas complètement permis de compenser les réductions (ou stabilisations) budgétaires. Comme pour les autres systèmes nationaux de santé (notamment en Grande-Bretagne), où le montant de l’argent consacré à la santé peut être décidé a priori par les autorités qui financent les soins, les mesures de contrôle des dépenses de santé se traduisent aussi par l’allongement des files d’attente, et donc par une insatisfaction forte des usagers du système.

16Pour répondre à ces insatisfactions, le gouvernement et le Landstingsförbundet se sont mis d’accord pour développer des incitations à réduire les listes d’attente, aussi bien par le développement de la rémunération à la performance (qui vise à inciter les médecins à mieux répondre aux demandes), que par des obligations de résultats édictées au moyen de normes de délais pour la prise en charge des soins. Ainsi, en 1992, un accord a prévu des délais garantis pour les soins dans douze cas de soins spécialisés. Les patients qui ne pouvaient pas recevoir ces soins dans les trois mois après qu’ils ont été prescrits pouvaient choisir de changer de centre de santé ou d’hôpital et les Landstings étaient obligés de couvrir les frais. Ces garanties de soins ont été révisées en 1996, afin de mieux garantir l’accès aux soins de santé primaires et aux consultations de spécialistes. Un nouvel accord national a prévu que tout centre de santé doit proposer un contact (par téléphone ou une visite) dès la première demande ; que si le premier contact n’est pas une consultation par un médecin et que celle-ci s’avère nécessaire, elle doit être offerte dans les huit jours ; et que si une visite chez un spécialiste est nécessaire, celle-ci doit être obtenue dans les trois mois suivants. Au début des années 2000, cet accord a été complété par une garantie de traitement, statuant que si, après la visite chez un spécialiste, un soin spécialisé est prescrit, celui-ci doit être obtenu dans les trois mois suivant la prescription (accord mis en place en novembre 2005). Si les délais ne sont pas respectés, le patient a le droit de choisir un nouveau centre de santé ou un nouvel hôpital, sans avoir à payer de nouveaux frais (l’ensemble des charges nouvelles devant être payées par le Landsting concerné). C’est donc bien en essayant d’améliorer la productivité du système et non pas en offrant un système parallèle, privé et plus cher, pour ceux qui peuvent payer pour ne pas attendre, que les Suédois cherchent à faire face à leurs difficultés.

17Ainsi, depuis la fin des années 1990, le Board of Health and Social Welfare et le Landstingsförbundet conjuguent leurs efforts pour améliorer encore le système de santé, ce qui pose la question de la reconcentration de celui-ci, de nombreuses politiques étant désormais pilotées depuis le centre.

Vers une reconcentration du système ?

18Qu’il s’agisse de la santé ou de bien d’autres domaines, les politiques de décentralisation suivent souvent un mouvement de pendule dans les États unitaires comme la France ou la Suède qui attachent une grande importance à l’égalité de traitement des citoyens. La décentralisation et l’autonomisation des gouvernements locaux débouchent le plus souvent sur des trajectoires locales différenciées, et donc des inégalités entre territoires. Dès lors, les périodes d’intense décentralisation sont souvent suivies de périodes de reconcentration, au moins pour la redéfinition de règles communes qui garantissent l’égalité de traitement des citoyens. Il semble que depuis le début des années 2000, la Suède soit engagée dans ce mouvement de retour de balancier vers le centre, après plusieurs décennies de forte décentralisation des politiques de santé.

19En effet, le gouvernement national tout comme la fédération des comtés (Landstingsförbundet fusionné avec le Kommunförbundet pour devenir le SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, fin 2004) cherchent à donner au système de santé suédois des règles communes de fonctionnement, afin d’harmoniser les politiques menées et d’éviter de trop grandes disparités entre les régions, sources d’inégalités entre les citoyens. On peut ainsi rappeler que des règles communes ont été fixées pour les listes d’attente, un accord national étant trouvé au début des années 2000 pour les garanties de traitement. De même, la loi stopplagen adoptée en 2001 a cherché à mettre un frein aux politiques locales de privatisation d’hôpitaux.

20Les objectifs des politiques de santé sont de plus en plus souvent définis au niveau central (gouvernemental et/ou fédéral). Ainsi, face aux disparités territoriales (mais aussi sociales), un rapport a été publié en 2000 (« La santé dans les mêmes termes pour tous : objectifs nationaux de santé publique »), qui a débouché sur l’adoption d’une loi en 2003 définissant onze grands objectifs pour réduire les inégalités de santé les plus criantes (concernant le contexte économique et social des individus, leur environnement – conditions de travail – et leurs comportements – nourriture, exercice physique, comportements à risques, etc. – mais visant également à faire des services de santé des « promoteurs actifs de bonne santé »). Adopté au début des années 2000, l’accord entre le Board of Health and Social Welfare et le Landstingsförbundet, intitulé « Nationella handlingsplan » (plan d’action national), est aussi marqué par une volonté de soumettre les financements nationaux des Landstings à des orientations définies au niveau national, notamment en matière de prévention et d’accès aux soins primaires.

21Le même type de tendance est à l’œuvre en matière de politique du médicament. En 1996, une réforme similaire à la réforme Ädel avait été mise en place en matière de médicament. Jusqu’à cette date, l’État prenait en charge le financement des médicaments délivrés en soins ambulatoires. Afin de stopper la croissance très forte de consommation de médicaments (+ 115% entre 1990 et 2002 [4]), les Landstings ont été rendus progressivement responsables du financement et de l’usage (prescription, distribution, consommation) des médicaments. Cependant, en 2001, une nouvelle agence nationale (National Pharmaceutical Benefit Board) a été mise en place, reconcentrant par là la définition des mêmes règles pour tous. Cette agence décide quels médicaments seront pris en charge par le système et à quel prix, tout en suggérant et étudiant des traitements alternatifs. L’agence travaille aussi à développer de très fortes incitations au remplacement d’un médicament par son équivalent moins cher, notamment par un médicament générique, dont l’usage est fortement développé en Suède. En 2003, 2004 et 2005, les dépenses de médicaments par personne n’ont pas augmenté… [5]

22Aujourd’hui en Suède, le débat tourne autour d’une réorganisation du système de santé et d’une nouvelle distribution des responsabilités qui rationaliserait une organisation devenue trop fragmentée et dispersée. Une « commission des responsabilités » réfléchit actuellement à la meilleure organisation du système, et de nombreux acteurs plaident pour une reconcentration du système autour de quelques régions seulement, afin de donner une meilleure cohérence aux politiques menées, de réduire les inégalités constatées, et de mutualiser les ressources – notamment pour les soins très spécialisés.