I.1. « Je me suis jamais opposée à ce que voulait le médecin » : la conformité en gynécologie

7Le cadre d’interprétation conformiste en gynécologie repose sur une vision impliquant une division nette entre les patientes et les professionnelles de santé [31]. Ces patientes « obéissantes » [32] délèguent entièrement leur parcours gynécologique à leurs soignantes. Pour elles, les gynécologues détiennent un savoir unifié, spécialisé et scientifique qui leur donne le monopole de la décision et de la pratique de soin. La division est claire : les gynécologues « ordonnent » [33] et prescrivent, et les patientes exécutent. Les discours que les femmes adhérant à ce cadre tiennent sur leurs expériences en gynécologie reflètent les cadres normatifs du discours médical [34].

8Le conformisme se caractérise en premier lieu par une forte propension à avoir recours à la gynécologue. Toutes les femmes mobilisant le cadre d’interprétation conformiste ont ainsi intégré la pression à la médicalisation de leur corps. Si la plupart vont chez « leur » gynécologue une fois par an, suivant les recommandations de leur praticienne, certaines dépassent parfois ces recommandations. Ce recours régulier au médecin spécialiste témoigne de la confiance qui lui est accordée, ainsi qu’à son savoir. Plus largement, ce sont les principes de la médecine préventive qui sont acceptés comme légitimes. Au sein de la consultation, ces femmes délèguent à leur soignante les prises de décision concernant leur vie procréative. C’est le cas de Brigitte [35], 71 ans, ouvrière retraitée, qui a « toujours été fidèle à ce que disait le médecin », considérant par exemple que c’était à elle de « s’habituer » au dispositif intra-utérin (DIU) prescrit par son soignant.

9L’intériorisation des intérêts des gynécologues se traduit ainsi par leur incorporation, qui passe par exemple par la mise en conformité du corps en vue de l’examen gynécologique. Brigitte prévoit un moment avant la consultation pour « faire un brin de toilette », montrant ainsi sa conformité aux normes de féminité, selon lesquelles le corps des femmes doit être propre et non odorant. La préparation du corps peut aussi faire l’objet d’un apprentissage au sein de la consultation, comme le raconte Sandrine, 41 ans, employée, qui a intériorisé le fait de devoir se dénuder entièrement pour la consultation [36], alors même que cette mise à nu du corps va à l’encontre des normes intériorisées de pudeur :

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Je suis un petit peu pudique alors du coup je m’étais souvent un peu dit : faut pas être toute nue. Et donc je me souviens, que le premier jour où je l’avais vu, […] j’arrive vers le cabinet, j’avais gardé mon body, j’avais juste ouvert en bas, et là il me dit : « Non mais à poil ! » Comme ça ! […] Bon après, une fois qu’on le sait, on le fait la prochaine fois qu’on y va [37].

11Peu diplômée, elle est issue d’une famille dont les membres exercent dans le secteur médical – père agent hospitalier, mère aide-soignante – et travaille comme secrétaire dans un laboratoire pharmaceutique, dont les prospectus lui servent de moyens d’information. Sa socialisation à la santé est ainsi passée par les instances les plus conformes au paradigme biomédical dominant. La mise en avant des intérêts des gynécologues dans la consultation plutôt que des principes et valeurs propres à la patiente renvoie à un modèle de consultation où la division du savoir et des tâches est nette et hiérarchisée, et où les marges de négociation sont faibles.

I.2. Le cadre d’interprétation contractualiste : la confiance limitée

12Le deuxième cadre d’interprétation, appelé contractualiste, reflète l’idée d’une relation « particulière » entre la gynécologue et la patiente, fondée sur un contrat selon lequel les attentes des patientes à l’égard de leurs soignantes doivent être respectées [38]. Patientes et gynécologues ont ainsi des devoirs et des responsabilités réciproques. La confiance accordée aux praticiennes peut être retirée à tout moment, les soignantes faisant l’objet d’une surveillance par les patientes. Ces dernières valorisent la proximité avec les gynécologues, tant que celle-ci est régie par un ensemble de règles, fixées par elles. Ces règles diffèrent selon les patientes mais, si elles ne sont pas respectées, elles choisissent l’exit [39].

13Les femmes dont les discours s’inscrivent dans ce cadre adhèrent aux principes de la médecine préventive. Si le suivi, qui doit être régulier, est considéré comme un « mauvais moment à passer », la consultation gynécologique est néanmoins vue comme particulière parmi les consultations médicales, comme l’exprime Sylvie, 47 ans, cadre :

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Qu’on puisse parler avec la gynéco un peu de ce qu’on vit, me faire engueuler parce que je fume, (elle rit), ça c’est ma gynéco. Je sais pas je trouve qu’il y a plus, c’est débile, beaucoup plus, une complicité c’est trop fort le mot, mais une proximité [40].

15La relation gynécologue-patiente peut ainsi être investie de beaucoup d’attentes, qui souvent ont été déçues, donnant lieu à des critiques plus affirmées envers les gynécologues que dans le cadre conformiste. Pour Geneviève, 65 ans, secrétaire médicale retraitée, la « rupture de contrat » s’est par exemple faite suite à ce qu’elle a identifié comme une imposition de traitement de la part du gynécologue. Ce dernier voulait « absolument » lui prescrire un traitement hormonal substitutif : « Et je supporte pas tellement qu’on m’impose, surtout pour ça […]. Donc j’y suis pas retournée [41]. » Les femmes mobilisant le cadre d’interprétation contractualiste sont donc prises entre la confiance accordée aux soignantes et à leur savoir, une vision positive d’un suivi gynécologique de prévention régulier et le vécu de situations qui leur ont posé problème dans leurs consultations. Leur rapport à la médecine est plus méfiant que celui des femmes mobilisant le cadre conformiste, ce qui peut en partie s’expliquer par une socialisation différente à la santé, et par la déception qu’elles ont pu ressentir face aux fortes attentes investies dans la relation avec leur gynécologue. Elles considèrent l’interaction entre gynécologues et patientes comme un contrat dans lequel chaque partie a un rôle et des responsabilités, mais qui peut être rompu à tout moment.

I.3. « Comme une vache dans un élevage » : un cadre d’interprétation féministe

16Le cadre d’interprétation féministe de la gynécologie repose sur l’idée que la relation entre gynécologue et patiente est caractérisée par des rapports de pouvoir et de domination. Cette vision a été portée par des activistes des droits des patient-e-s [42], influencé-e-s par le mouvement féministe de self-help états-unien [43], lequel a associé la relation gynécologique à un savoir et un pouvoir des hommes sur le corps des femmes [44]. Les femmes mobilisant le cadre d’interprétation féministe estiment que les rapports de pouvoir se retrouvent dans toutes les relations entre médecins et patient-e-s, mais qu’ils sont particulièrement présents en gynécologie étant donné que cette spécialité médicale a pour objet le corps des femmes, lesquelles subissent une domination spécifique dans une société patriarcale. Ce cadre est appelé « féministe » en ce qu’il est mobilisé par des femmes se déclarant, pour la grande majorité, féministes, ou insistant sur leur identité de genre.

17Les critiques formulées autour de la hiérarchie de la relation médicale se concentrent notamment sur l’inégale répartition de la parole et l’inégale légitimité du savoir entre patientes et gynécologues. La dévalorisation du caractère mécanique et impersonnel de la consultation gynécologique est récurrente dans les discours des femmes relevant du cadre d’interprétation féministe. Jeanne s’est ainsi sentie « comme une vache dans un élevage » lors de sa prise en charge gynécologique à l’hôpital : « tu as un numéro, tac tac, tu fais ça et tu te tais » [45]. Des conduites, des pratiques et des remarques considérées comme inappropriées viennent, pour ces femmes, renforcer les hiérarchies existantes au sein de la relation médicale. Dans ce cadre d’interprétation, les patientes estiment qu’une gynécologue indifférente aux rapports de pouvoir se jouant dans la société et dans l’interaction aura de fait des pratiques discriminantes ou violentes. Les mots employés par Delphine sont particulièrement représentatifs de cette interprétation : « Je pense qu’il faut être féministe pour être gynéco » [46]. » Anna estime également que ce n’est pas la loi mais une pratique « militante » [47] de la gynécologie qui serait à même de changer la relation de soin traditionnelle [48]. La parole des gynécologues est identifiée comme normalisatrice, modelée par les valeurs dominantes de la société, notamment pour les femmes qui ne répondent pas aux attentes sociales associées à la féminité. Delphine explique ainsi s’être sentie stigmatisée à plusieurs reprises à propos de son poids :

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J’ai déjà ressenti des jugements, sur le poids, on m’a quand même régulièrement dit que ce serait bien que je perde un peu de poids, ce qui pour moi était super violent parce que c’est le combat d’une vie [49].

19L’absence de correspondance aux normes corporelles socialement valorisées d’une part, et à la norme hétérosexuelle d’autre part, sont notamment identifiées comme deux motifs forts de discrimination de la part des soignantes.

I.4. Les conditions sociales de l’adhésion aux cadres d’interprétation

20Des logiques sociales spécifiques semblent présider à la mobilisation d’un cadre plus que d’un autre pour interpréter l’expérience gynécologique. Ainsi, dans l’échantillon [50], l’interprétation conformiste de la relation entre gynécologues et patientes est principalement mobilisée par des femmes socialement considérées comme âgées, faiblement diplômées, issues de milieux populaires. Au contraire, ce sont surtout des femmes de moins de 30 ans et diplômées de l’enseignement supérieur qui thématisent, lors des entretiens, les rapports de pouvoir dans la relation gynécologique. Les femmes mobilisant le cadre d’interprétation conformiste se trouvent quant à elles « entre deux âges » [51]. Nous formulons l’hypothèse que l’âge et la classe – ici principalement envisagée à partir des capitaux scolaires – constituent dans la consultation gynécologique des éléments différenciant les postures des patientes et leur plus ou moins grande remise en cause des rapports de domination institués par la consultation gynécologique. Au sein de la consultation, l’âge des femmes opère comme un critère de différenciation des patientes en fonction de leur capacité procréative [52] – à la fois biologique et socialement admise. Les femmes construites socialement et médicalement comme « âgées » – c’est-à-dire qui sont étiquetées comme n’étant plus aptes à procréer – ont tendance à rencontrer des jugements de valeur dépréciatifs en tant que femmes et en tant que patientèle. Au contraire, les femmes construites par le regard médical comme « jeunes » se trouvent de l’autre côté de la frontière reproductive et constituent pour les gynécologues une patientèle valorisante [53]. L’âge, en tant que « processus de sénescence modifiant et reconfigurant les rôles de genre et les positions sociales que les individus occupent au fil de leur parcours de vie » [54], contient une dimension normative qui peut renforcer des sentiments d’illégitimité par ailleurs déjà établis par les rapports de classe et par l’accès inégal au savoir légitime et en particulier au savoir médical [55]. La quête de respectabilité [56], particulièrement présente chez les femmes des milieux populaires, mais aussi un rapport au corps socialement construit de façon différente selon l’appartenance de classe, peuvent ainsi contribuer à la production de postures de conformation aux normes médicales imposées de la part de celles qui ne répondent pas aux normes valorisées de féminité. Au contraire, les femmes considérées comme jeunes peuvent, dans certaines conditions, convertir leur âge et à travers lui leurs autres caractéristiques sociales – comme un diplôme, une proximité au milieu médical, une politisation féministe ou encore une sexualité minorisée – en ressources dans la consultation pour développer des stratégies d’évitement, de négociation et de confrontation.

21Les trois cadres d’interprétation identifiés permettent de comprendre la réalité des vécus en consultation gynécologique. Le modèle qui voit la relation entre gynécologue et patiente comme un lieu de pouvoir fait émerger la figure d’un-e patient-e actif-ve, autonome, responsable de son parcours de soin et conscient-e de ses droits, largement promue à la fois par les associations de défense des droits des patients et par la loi de 2002 [57]. Cette conception coexiste avec le cadre conformiste, fondé sur les valeurs traditionnelles de la médecine, selon lesquelles le consentement des patient-e-s n’est pas une donnée médicalement pertinente pour la mission du médecin [58]. Le cadre contractualiste est quant à lui pris en tension entre ces deux premiers cadres, entre adhésion au principe de confiance en l’autorité médicale et expériences vécues jugées problématiques.

II.1. Se saisir du droit à l’information ? De la confiance à la négociation

23Les patientes plutôt engagées dans le cadre d’interprétation conformiste adoptent la définition la plus restrictive de leurs droits au sein de la consultation, n’entrant ainsi pas en négociation pour le respect de ces droits. Dans ce cadre d’interprétation, la gynécologue est celle qui prescrit, mais elle est aussi celle qui diffuse les informations, qui ne sont ni vérifiées ni remises en cause par les patientes. Les débats publics autour des questions de santé sont appréhendés à travers l’avis qu’en donne la soignante. Le sentiment de ne pas avoir accès à toute l’information est banalisé, rendant difficile la prise de conscience d’un non-respect de leur droit à une information exhaustive au sein de la consultation. Lorsque la délivrance d’informations sur le diagnostic et le traitement proposé est considérée comme trop réduite, le problème est interprété en termes de personnalité des soignantes. Cette interprétation dissimule ainsi un rapport de pouvoir et une situation de non-respect des droits dans la relation entre gynécologue et patientes. Ce recours à l’individualisation du rapport social [60] tend à servir l’intérêt médical tel qu’il est porté par les médecins, à savoir la médicalisation du corps des femmes.

24Au contraire, les patientes qui adhèrent au cadre d’interprétation contractualiste promeuvent la figure de la patiente active et informée, fortement valorisée socialement [61]. Si les gynécologues demeurent une instance de référence d’accès à l’information, les patientes estiment qu’elles doivent rassembler activement des informations. C’est ce qu’explique par exemple Hazal, 46 ans :

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Alors que moi, quand je vais voir un médecin, je vais pas dire que je sais autant que lui, mais son machin-là, je vais voir sur Internet. Bon ben voilà, je suis capable de comprendre ce qui se passe, ce qu’il y a... Pourtant, j’ai pas fait d’études de médecine. Alors après, attention hein, je mesure quand même mes paroles, ça veut dire je suis pas non plus... J’ai pas fait leurs études, ils ont des connaissances [62].

26Ces patientes valorisent ainsi le fait d’être engagées dans leur parcours de soin, et s’attachent à poser des questions éclairées aux gynécologues. Dès lors, à rebours d’un usage d’Internet permettant de résister au paradigme biomédical dominant, ces femmes l’utilisent en se tournant vers des ressources en ligne qui réaffirment l’autorité médicale dominante. Le recours à Internet fonctionne ainsi comme une « technique de soi » qui permet d’intérioriser et de maintenir la structure de classe à partir de laquelle l’idéologie de la patiente informée émerge [63].

27Les femmes qui adhèrent au cadre d’interprétation féministe de la gynécologie modulent leurs pratiques afin de faire respecter leurs droits, tout en élaborant un discours critique sur le droit et la loi. C’est dans ce répertoire normatif que les catégories juridiques sont les plus prégnantes, les compétences juridiques faisant l’objet d’une inégale distribution sociale [64]. Ces patientes développent un large éventail de stratégies pour éviter de devoir faire face à une situation problématique lors de leurs consultations en gynécologie [65]. La recherche d’informations est une de ces stratégies. Ces femmes s’attachent en premier lieu à rechercher, par le « bouche à oreilles » [66] et les réseaux de sociabilité, une gynécologue qui soit « sûre ». Elles s’informent aussi sur la spécialité médicale gynécologique en tant que telle, remettant par exemple en cause la manière dont l’examen gynécologique se déroule traditionnellement, rendant compte des débats qui ont lieu au sein de la profession. Plutôt que de considérer le savoir médical comme un savoir unifié et autonome qui se construit en dehors des rapports sociaux, elles recherchent des informations qui remettent en cause cette conception. Elles naviguent entre plusieurs sources d’informations, le médecin n’étant plus considéré comme la source centrale de référence sur l’état des savoirs et sur la légitimité des pratiques. Ces femmes agencent [67] les différents avis en présence [68] pour se faire leur propre opinion. Le déroulement de la consultation est ainsi davantage conçu comme devant être un processus de négociation entre patientes et gynécologues. Si les gynécologues sont l’objet du blâme, ces femmes se tiennent en revanche pour responsables de leurs parcours de soin, à l’instar des « contractualistes ». Elles cherchent ainsi à se protéger a priori d’une interaction considérée par elles comme un lieu de discriminations et de violences. Cependant, l’information vise ici à la réappropriation de son corps et du savoir, et donc à la remise en cause du paradigme biomédical dominant fondé sur la médicalisation de la procréation et du corps des femmes. Les cadres identifiés donnent ainsi à voir différentes interprétations du droit à l’information. De même, les manières dont les patientes nomment leur droit au consentement sont modelées par ces différents cadres.

II.2. Interpréter le consentement

28Les femmes donnent sens à leurs expériences vécues différemment selon leur interprétation du consentement. Toutes ne jugent pas l’absence de demande de consentement de la part de la gynécologue problématique. Lorsqu’elles le font, elles ne font pas de lien avec le non-respect d’un droit garanti par la loi du 4 mars 2002, ou alors estiment que le consentement en tant que catégorie juridique a une portée plus réduite que ce qu’elles en comprennent. Certaines ont ainsi compris l’introduction de la notion de consentement dans la loi comme obligeant à son recueil écrit, d’autres ont considéré que leur consentement a été respecté puisqu’aucune contrainte physique n’a été exercée sur elles. Cette construction de leur opinion sur la légalité peut être plus restrictive que ce qui a été pensé par la loi.

29Les femmes mobilisant le cadre d’interprétation conformiste de la gynécologie banalisent les pratiques de leurs gynécologues. Cette banalisation les conduit à adopter une définition restrictive de la notion de consentement, en dehors des cadres théoriques et militants portés par les mouvements féministes et les associations de défense des droits des patients. Le consentement éclairé est pensé en termes de confiance en la gynécologue. Le cadre d’interprétation conformiste repose sur l’idée qu’aucune règle n’est nécessaire pour réguler la consultation en gynécologie. Ces femmes entretiennent ainsi un rapport légitimiste à la médecine, champ considéré comme autonome et fondé sur un savoir et une science spécifiques. Ce rapport spécifique s’explique notamment par leur faible niveau d’études, et le fait qu’elles ont peu souvent développé des dispositions à négocier et à revendiquer. Néanmoins, cette posture conformiste dans le domaine de la santé peut se combiner avec des postures revendicatives en dehors du cadre médical. Le militantisme syndical de certaines, et la politisation des rapports de force dans le cadre professionnel qui peut en découler, n’induit ainsi pas forcément une politisation du cabinet médical. Une posture de contestation qui se saisit des droits dans la sphère du travail ne coïncide pas forcément avec une telle posture quand il s’agit des droits face au champ médical. Il semble ainsi y avoir concurrence entre deux champs – celui du droit et celui de la médecine – qui se revendiquent autonomes et organisés selon des critères de légitimité différents. La notion de conscience du droit doit bien alors être déclinée en conscience des droits, le rapport au droit et les usages des droits n’étant pas les mêmes selon les droits spécifiques et les champs sociaux concernés. Une posture de conformité par rapport au corps médical rend ainsi les droits invisibles. Le droit ne constitue donc pas le seul cadre pour interpréter les expériences, et d’autres facteurs peuvent le rendre sans importance [69].

30Les femmes qui adhèrent plus volontiers au cadre d’interprétation contractualiste se trouvent le plus souvent à la croisée d’expériences contradictoires : l’impératif – vécu comme tel – d’un suivi gynécologique de prévention régulier d’une part, et le vécu de situations problématiques dans leurs consultations d’autre part. Alors que, dans le cadre conformiste, la confiance accordée au savoir médical ne donne pas aux patientes les clés d’émancipation de cette contradiction, le rapport des femmes « contractualistes » à la médecine est plus méfiant. Cette mise à distance s’explique par une socialisation différente à la santé, et par la déception qu’elles ont pu ressentir face aux fortes attentes investies dans la relation avec leur gynécologue. Sans faire référence explicitement à la notion de consentement ou à la loi de 2002 sur les droits des patient-e-s, Sylvie, 47 ans, cadre, a par exemple souvent eu le sentiment que les gynécologues ne lui ont pas laissé la possibilité de faire un choix pour elle-même. Si la notion de consentement libre et éclairé n’est pas utilisée en tant que telle, pas plus que le terme de « droit », le droit se trouve enchâssé [70] dans son discours et dans son raisonnement, participant d’un processus de production ordinaire de la légalité [71].

31Le cadre féministe est celui qui permet la plus large interprétation du droit au consentement. Néanmoins, les femmes qui adhèrent à ce cadre limitent le non-respect de leur droit au consentement aux cas les plus sérieux d’atteinte aux droits. À plusieurs reprises, ces femmes se sont plaintes du fait que leur consentement n’ait pas été requis pendant les consultations. Elles réfléchissent au consentement en des termes faisant échos aux débats théoriques et politiques autour de la notion [72], et adoptent une définition plus large et plus systématique du consentement que les femmes se plaçant dans les autres cadres d’interprétation. Pourtant, elles adoptent elles aussi une définition limitative du consentement quand la question leur est posée dans les termes de la loi. Jeanne, 25 ans, qui se plaint à plusieurs reprises pendant l’entretien que les gynécologues ne lui aient jamais demandé si elles pouvaient procéder à l’examen, qu’elle a ressenti plusieurs fois comme « intrusif », estime que la loi de 2002 a été respectée pendant ses consultations. Pour elle, l’absence de demande de consentement ne devient traduisible dans des termes juridiques que si elle est le résultat d’une « mauvaise intention » [73]. Pour Delphine, 26 ans, la loi n’aurait pas été respectée à partir du moment où la contrainte physique aurait été employée, ce qui n’a pas été le cas dans ses consultations :

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Moi j’ai jamais vécu de violences physiques, j’ai jamais été abusée […] donc j’irais pas porter plainte, tu vois, j’en suis pas du tout là, mais si on se fie au mot : non, j’ai pas eu accès à l’information, j’ai eu accès à de la désinformation. Et le consentement oui, sauf si on parle de consentement éclairé et, dans ce cas, ça va avec l’information et voilà.

33Delphine lie le respect de la notion de consentement telle qu’elle est édictée dans la loi à l’absence de « violences physiques ». Jeanne et Delphine considèrent donc que la loi pose le consentement comme une notion plus restrictive que la manière dont elles la définissent, et cela donne forme à ce qu’elles expérimentent dans leurs propres consultations. Leur réflexion autour de la notion de consentement les conduit à émettre une critique de la loi en tant que telle, ne considérant pas que l’introduction d’une mesure législative puisse changer les rapports de domination inhérents à la consultation gynécologique. Pour Anna, 24 ans, c’est la diffusion d’une pratique « militante » [74] de la gynécologie qui serait la solution pour faire respecter les droits des patientes au sein de la consultation gynécologique, la loi ne donnant pas les moyens d’une transformation à long terme de la division hiérarchique structurelle entre gynécologues et patientes. Conscientes de la difficulté à faire recours et à faire reconnaître une plainte comme légitime, elles entretiennent un rapport critique et distancié au droit.

34Les femmes rencontrées ont ainsi des rapports différenciés au droit et à leurs droits, en fonction de leurs caractéristiques sociales. Ces variations sont modelées par les cadres d’interprétation de l’expérience gynécologique, par le rapport au savoir médical et leur plus ou moins grande proximité à la cause des femmes. La loi en elle-même n’est donc pas suffisante pour comprendre comment les femmes décident si elles ont subi un préjudice [75]. La compréhension des cadres d’interpré­tation permettant aux femmes d’interpréter les situations qu’elles vivent au sein de la consultation gynécologique est plus utile pour saisir si une situation a été préjudiciable pour une femme dans une consultation. Ces conclusions rejoignent les résultats des travaux des Legal Consciousness Studies. Si une grande partie de ces études se sont intéressées aux pratiques ordinaires de résistance à la loi comme des actes contenant une dimension politique revendicative, Patricia Ewick et Susan Silbey ont aussi porté attention à la manière dont des actions de conformité peuvent renforcer les formes de pouvoir existantes [76]. Les trois rapports aux droits mis au jour par l’enquête montrent en effet que la loi peut renforcer le pouvoir médical dominant, comme c’est le cas lorsque les femmes adoptent le cadre d’interpré­tation conformiste, banalisant les conduites des gynécologues et interprétant leurs propres intérêts comme étant les mêmes que ceux des soignantes. Ils montrent aussi l’importance de ne pas analyser l’activation des droits seulement selon le texte de loi mais aussi selon les interprétations qu’en font les actrices, interprétations qui donnent forme aux interactions et au vécu.